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Lassen sich Reha-Erfolge vorhersagen?

90. DGN-Kongress in Leipzig

Lässt sich der Erfolg einer Armrehabilitation vorhersagen? „Häufig ja", sagt Prof. Joachim Liepert aus Allensbach. Doch vieles spricht dagegen, das zu tun.

 

Lässt sich der Erfolg einer Armrehabilitation vorhersagen? „Häufig ja", sagt Prof. Joachim Liepert aus Allensbach. Doch vieles spricht dagegen, das zu tun.

In einer Studie wurde untersucht, welche Trainingsmethode bei welchem Grad der Einschränkung am meisten hilft. Herangezogen wurde dafür der sogenannte Fugl Meyer Score, ein Instrument zur Messung der motorischen Erholung. Aus den Ergebnissen der Patientenstudie konnten die Autoren ein Modell entwickeln, das vorhersagen soll, welches Rehabilitationsziel ein Patient erreichen kann.

Zwar sei das Modell erstaunlich genau, doch habe es immer wieder Ausreißer gegeben. Wer von vornherein eine Prognose erhalte, die ihn frustriere, so Liepert, werde möglicherweise in der Rehabilitation nicht einmal dieses Ziel erreichen. Ein resignierter Patient könne sein Potenzial kaum ausschöpfen. Unabhängig davon, was Patienten potenziell erreichen können, ist wichtig zu wissen: 90 Prozent des Rehabilitationserfolges werden in der Regel in den ersten acht Wochen nach Schlaganfall erzielt.

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Roboter helfen beim Gehtraining

90. DGN-Kongress in Leipzig

Robotikgestütztes Gangtraining hat Einzug gehalten in die Neurorehabilitation. Prof. Jan Mehrholz von der Hochschule Gera hat sich mit der Frage beschäftigt, wem die neue Technik in der Gangrehabilitation wie viel nützt. Und ob es Unterschiede in der Wirksamkeit der Geräte gibt.

Robotikgestütztes Gangtraining hat Einzug gehalten in die Neurorehabilitation. Prof. Jan Mehrholz von der Hochschule Gera hat sich mit der Frage beschäftigt, wem die neue Technik in der Gangrehabilitation wie viel nützt. Und ob es Unterschiede in der Wirksamkeit der Geräte gibt. Auf dem DGN-Kongress in Leipzig stellte er seine Ergebnisse vor.

Konkurrierende Systeme

 
Der „Lokomat" wird in einigen Rehakliniken und –zentren eingesetzt, so auch im Zentrum der Rehabilitation in Pforzheim.

Der Lokomat ist sicher das bekannteste Gerät, der „Klassiker" unter den robotik-gestützten Systemen. Neuentwicklungen wie der „Lyra" folgten, in letzter Zeit kommen immer mehr mobile so genannte Exoskelette auf den Markt, die von den Patienten wie ein Anzug getragen werden. Das Grundprinzip ist allen ähnlich: Patienten mit stark eingeschränkter Gehfähigkeit, zum Beispiel durch eine Halbseitenlähmung nach Schlaganfall, werden in der Gehbewegung durch die Geräte unterstützt. Unterschieden wird zwischen so genannten End-Effektor-Geräten (sie führen lediglich den Fuß) und den Exoskeletten, bei denen alle Gelenke unterstützt werden.

Gute Studienlage

36 Studien mit 1.500 Patienten wertete Jan Mehrholz aus. Seine Schlussfolgerung: die neue Technik kann vielen Patienten helfen. Die Gehfähigkeit nach einem Schlaganfall wird durch sie deutlich verbessert. Er geht noch weiter und sagt: „Jede 7. Gehbehinderung nach Schlaganfall wäre vermeidbar!" Doch so verkürzt könnten die Ergebnisse falsche Hoffnungen wecken. „Man muss differenzieren", so Mehrholz, „ob der Patient bereits gehfähig ist oder nicht, wann die Therapie stattfindet und in welchem Gerätetyp."

Schwer betroffene Patienten profitieren

 
Der „Lyra" zählt zu den so genannten Endeffektor-Geräten. Auch erste ambulante Therapiezentren setzen ihn ein, wie hier die Praxis Lamprecht in Kirchheim unter Teck.

Laut Mehrholz wirkt das robotergestützte Gangtraining vor allem kurz nach dem Schlaganfall, weniger in der chronischen Phase. Schwer betroffene Patienten profitieren am meisten davon, die leicht Betroffenen eher weniger. Um das Gehen wieder zu erlernen, ist es laut Mehrholz unerheblich, welche Technik genutzt wird. Wenn es bereits darum geht, die Gehgeschwindigkeit zu steigern und die Gehstrecke zu verlängern, seien die End-Effektorgeräte den Exoskeletten jedoch überlegen.

Auch das Laufband hilft

Wichtig für Patienten zu wissen: Gangrehabilitation funktioniert auch weiterhin ohne High-Tech. Ist die Gehfähigkeit schon gegeben, hilft auch das klassische Laufband, um Tempo und Strecke zu verbessern. Unabhängig vom Gerät, so Mehrholz, sei aber das immer gleiche Trainingsprinzip. Therapeuten müssten ihre Patienten fordern, und diese sollten entsprechende Bereitschaft zeigen. „Motorisches Lernen findet an der Leistungsgrenze statt."

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Plädoyer für die Patientenverfügung

90. DGN-Kongress in Leipzig

Mit Fragen, die sich am Ende des Lebens stellen, beschäftigt sich niemand gern. Und doch raten Experten, sich rechtzeitig damit auseinanderzusetzen. Wie können Patienten sich auf solche Grenzsituationen vorbereiten? Und wie gehen Neurologen damit um? Auch das wurde auf dem DGN-Kongress in Leipzig diskutiert.

Mit Fragen, die sich am Ende des Lebens stellen, beschäftigt sich niemand gern. Und doch raten Experten, sich rechtzeitig damit auseinanderzusetzen. Wie können Patienten sich auf solche Grenzsituationen vorbereiten? Und wie gehen Neurologen damit um? Auch das wurde auf dem DGN-Kongress in Leipzig diskutiert.

Zwei wichtige Instrumente

Wer seinen Willen nicht mehr äußern kann, muss in Notsituationen darauf setzen, dass andere in seinem Sinne entscheiden. Dafür wurden zwei Instrumente erfunden: die Patientenverfügung soll dokumentieren, was sich ein Patient an der Grenze zwischen Leben und Tod wünscht. Die Vorsorgevollmacht, die immer ergänzend zur Patientenverfügung erstellt werden sollte, legt fest, wer in gesundheitlichen Fragen für den Patienten Entscheidungen treffen darf.

Vorhersagen unmöglich

 

Wer heutzutage eine Patientenverfügung erstellen will, hat es nicht leicht. Über 200 Formulare kursieren im Internet, viele davon zum Ankreuzen. Allen gemeinsam sind zwei große Herausforderungen: erstens können Patienten häufig zu konkreten medizinischen Maßnahmen gar nicht Stellung beziehen, weil ihnen das Wissen fehlt. Und zweitens sind die Problemlagen am Lebensende in der Regel so komplex, dass man für die konkrete Situation, in die man selbst einmal geraten wird, gar keine Vorhersage treffen kann.

Short List versus Roman

Es scheint fast so, als gäbe es einen Richtungsstreit zwischen Juristen und Medizinern. Wünschen sich Erstere eine Liste, so konkret wie möglich und gerichtsfest für den schlimmsten Fall, eine Auseinandersetzung mit den Angehörigen, hätten die anderen am liebsten einen Roman. Mediziner, die sich näher mit Palliativmedizin beschäftigen, möchten den Menschen, der vor ihnen liegt, kennenlernen und verstehen. „Eine umfangreiche Beschreibung hilft uns am meisten", sagt Prof. Dr. Angelika Alonso (Mannheim). Patienten sollten aufschreiben, wie ihr bisheriges Leben verlief, wie sie sich ihr künftiges vorstellen, was ihnen besonders wichtig ist und wie sie zu Fragen des Glaubens und der Spiritualität stehen.

Deutschland wird Vorreiter

Aus all dem und aus den Zwischentönen, so die Hoffnung, lasse sich am Ende besser der vermeintliche Wille des Patienten deuten als aus Kreuzen in Kästchen. Um die wichtigsten Fragen zu beantworten und möglichst eindeutige Formulierungen zu wählen, sollten Patienten eine Verfügung nicht ohne einen erfahrenen Berater ausfüllen. Ein kleiner Lichtblick könnte eine neue Regelung werden, die derzeit auf Bundesebene diskutiert wird. „Vermutlich schon 2018 wird die professionelle Beratung beim Verfassen einer Patientenverfügung von den Krankenkassen bezahlt", berichtete der Palliativmediziner Dr. Christoph Gerhard (Oberhausen). Deutschland wäre das erste Land der Welt, das seinen Bürgern einen solchen Anspruch einräumt.

Kommunikation ist wichtig

Gibt es andere Auswege aus dem Dilemma? „Eine gute Kommunikation und eine partizipative Entscheidungsfindung sind die wichtigste Grundlage" sagt Prof. Dr. Christina Szabo (Mannheim). Vorsorgebevollmächtigte oder gesetzliche Betreuer sollten den Patienten gut kennen und in der Lage sein, seine Einstellungen nachzuvollziehen, damit das behandelnde Team einen kompetenten Ansprechpartner hat.

Ethikberatung vermittelt

Ganz wichtig: „Zum Vorsorgebevollmächtigen sollte man niemanden berufen, der mit einer solchen Situation überfordert ist", ergänzt Dr. Dorothee Dörr (Mannheim). Sie berät Behandlungsteams in kritischen Situationen und vermittelt den Dialog mit den Angehörigen. In vielen Kliniken ist Ethikberatung inzwischen eine feste Größe. In besonders schwierigen Fällen, insbesondere bei unterschiedlichen Einschätzungen von Fachleuten und Angehörigen, können die Ethik-Berater angerufen werden, um zu vermitteln und zu einer Entscheidungsfindung zu kommen, die möglichst allen Beteiligten gerecht wird.

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Spastiken lassen sich besser behandeln

90. DGN-Kongress in Leipzig

Sie betreffen nicht nur Schlaganfall-Patienten und schränken häufig die Lebensqualität erheblich ein. Als Spastik bezeichnet wird eine gestörte, sensomotorische Kontrolle, hervorgerufen durch eine Verletzung des Gehirns. Prof. Dr. Jörg Wissel (Berlin) stellte aktuelle Erkenntnisse der Spastik-Behandlung auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor.

Sie betreffen nicht nur Schlaganfall-Patienten und schränken häufig die Lebensqualität erheblich ein. Als Spastik bezeichnet wird eine gestörte, sensomotorische Kontrolle, hervorgerufen durch eine Verletzung des Gehirns. Prof. Dr. Jörg Wissel (Berlin) stellte aktuelle Erkenntnisse der Spastik-Behandlung auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor.

Häufiges Problem nach Schlaganfall

Spastiken entwickeln sich häufig mit der Zeit. Allerdings, so Wissel, zeigen bereits 20 Prozent der Patienten auf der Stroke Unit Anzeichen einer Spastik. In den ersten drei Monaten nach Schlaganfall steige diese Zahl auf etwa 38 Prozent. Spastiken bewirken unter anderem Muskelverkürzungen. Unbehandelt führen sie deshalb zu einer zunehmenden Verschlechterung der Bewegungsfähigkeit und der Lebensqualität.

Botulinumtoxin ist wirksam

Ab welchem Grad sollten Spastiken behandelt werden? Wissel: „Führen Spastiken zur einer Behinderung der Aktivitäten des täglichen Lebens, sprechen wir von einer behandlungsbedürftigen Spastik." Dies treffe auf rund 25 Prozent aller Schlaganfall-Patienten zu. Seit den 1980er Jahren wird in der Behandlung wird Botulinumtoxin erfolgreich in der Spastik-Behandlung eingesetzt. Ein Medikament, das ansonsten eher durch seinen Einsatz in der Schönheitsbehandlung („Botox") bekannt wurde.

Wer übernimmt die Kosten?

Wissel ist der Meinung, dass die Therapie mit Botulinumtoxin jedem Patienten mit einer behindernden Spastik angeboten werden sollte. Die Verabreichung darf dabei nicht nur einmalig erfolgen, sondern muss in Abständen wiederholt werden. In der stationären Rehabilitation werden die Kosten für diese Behandlung jedoch in der Regel nicht übernommen.

Auch Therapie hilft

 

Auch das mag ein Grund sein, weshalb trotz erwiesener Wirkung immer noch wenige Patienten von der Behandlung profitieren. „Wir wissen nicht genau, wie viele es sind", sagt Wissel. In Stichproben war es lediglich ein Prozent. Ein kleiner, wenn auch schwacher Trost mag sein, dass auch Therapie hilft. Motorische Übungen in Physio- und Ergotherapie, so zeigen Studien, führen zu einem Rückgang der Spastik.

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Vorhofflimmern immer besser kontrollierbar

90. DGN-Kongress in Leipzig

Viele Patienten in Deutschland benötigen eine Antikoagulation („Blutverdünnung") als Schutz vor einem Schlaganfall. Lange Zeit waren niedergelassene Ärzte bei den Verschreibungen sehr zurückhaltend. Das hat sich geändert, zeigte die Kardiologin Prof. Dr. Verena Stangl von der Charité Berlin auf dem Leipziger Neurologen-Kongress.

 

Viele Patienten in Deutschland benötigen eine Antikoagulation („Blutverdünnung") als Schutz vor einem Schlaganfall. Lange Zeit waren niedergelassene Ärzte bei den Verschreibungen sehr zurückhaltend. Das hat sich geändert, zeigte die Kardiologin Prof. Dr. Verena Stangl von der Charité Berlin auf dem Leipziger Neurologen-Kongress.

Immer mehr Patienten

Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, von der in Deutschland schätzungsweise 1,8 Millionen Menschen betroffen sind, Tendenz steigend. Dabei können sich im Herzen Thromben („Blutklumpen") bilden, die über den Kreislauf ins Gehirn geschwemmt werden und dort einen Gefäßverschluss, einen Schlaganfall, erzeugen. Viele Patienten erhielten früher ASS (Aspirin) zur Blutverdünnung, „doch das ist keine Alternative" fasst Verena Stangl die Ergebnisse vieler internationaler Studien zusammen. So genannte Vitamin-K-Antagonisten waren deutlich wirksamer. Und seit einigen Jahren sind neue Antikoagulanzien auf dem Markt. Sie sind in der Verhinderung eines Gefäßverschlusses noch wirksamer als ihre Vorgänger und erzeugen deutlich weniger Komplikationen (Blutungen).

Neue Leitlinien

2016 wurden die Leitlinien zur Schlaganfall-Prophylaxe aufgrund der neuen Studienlage angepasst. „Wer Vorhofflimmern und einen weiteren Risikofaktor hat, bei dem sollte über eine Antikoagulation nachgedacht werden", fasst Stangl zusammen. Ein weiterer Risikofaktor kann allein das Alter sein. Patienten, bei denen das Vorhofflimmern neu diagnostiziert wird, sollten vorzugsweise die neuen Antikoagulanzien erhalten. Was haben die Studien und die Änderungen der Leitlinien in der Praxis bewirkt?

Nur noch wenige erhalten Aspirin

Noch 2010 erhielt nur rund die Hälfte der Patienten mit Vorhofflimmern eine Antikoagulation, viele von ihnen nicht durchgängig mit einer entsprechend schlechten Einstellung. Bis 2015 hat sich das Verschreibungsverhalten niedergelassener Ärzte deutlich geändert. 83 Prozent der in Frage kommenden Patienten, so zeigt eine Erhebung, erhalten jetzt Antikoagulanzien. Der Anteil der Patienten, die die neuen Medikamente erhalten, steigt stetig. Lediglich 10 Prozent erhalten noch Aspirin.

Sorge vor Blutungen geht zurück

Die große Sorge der Ärzte vor Blutungen scheint durch die Aufklärung und die neue Generation der Medikamente deutlich zurückzugehen. Insbesondere älteren, sturzgefährdeten Patienten haben sie häufig keine „Blutverdünnung" verschrieben, weil sie das Risiko von Wunden und nicht zu stillenden Blutungen fürchteten. Die neuen Studien haben offensichtlich viele umgestimmt, die Antikoagulation von Vorhofflimmern-Patienten wird immer besser. Vorausgesetzt, sie sind identifiziert und das Vorhofflimmern ist diagnostiziert. Das bleibt weiter eine Herausforderung.

Diagnose per App?

Vielleicht mischt schon bald der Apple-Konzern mit, wenn es darum geht, Patienten mit unerkanntem Vorhofflimmern zu warnen. Symptomatisch für die Krankheit ist ein unregelmäßiger Puls, der oft nur zeitweise auftritt und von den Patienten nicht bemerkt wird. Verena Stangl berichtete, der Technologie-Riese habe eine Apple-Watch entwickelt, die Vorhofflimmern bemerken könnte. Mit der angesehenen Stanford University wird Apple nun eine Studie starten. Man darf gespannt sein.

 

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Nach der Klinik hakt es noch

90. DGN-Kongress in Leipzig

Auch für die Nachsorge des Schlaganfalls existiert eine Leitlinie. Dennoch gibt es noch viel Verbesserungsbedarf, denn die Umsetzung im ambulanten Bereich ist deutlich schwieriger als in der Klinik. Der Rehabilitationsmediziner Dr. Wilfried Schupp (Herzogenaurach), Mitautor der Leitlinie, stellte auf dem DGN-Kongress wichtige Erkenntnisse zur Situation in der Nachsorge vor.

 

Auch für die Nachsorge des Schlaganfalls existiert eine Leitlinie. Dennoch gibt es noch viel Verbesserungsbedarf, denn die Umsetzung im ambulanten Bereich ist deutlich schwieriger als in der Klinik. Der Rehabilitationsmediziner Dr. Wilfried Schupp (Herzogenaurach), Mitautor der Leitlinie, stellte auf dem DGN-Kongress wichtige Erkenntnisse zur Situation in der Nachsorge vor.

In fünf Jahren praktisch keine Verbesserung

Schupp und Kollegen untersuchten in einer Langzeitstudie an Patientengruppen mehrerer Kliniken, wie gut zum Beispiel das so genannte funktionelle Outcome der Patienten war, wie weit sie also Bewegungsfunktionen wiedererlernten und dadurch Aktivitäten des täglichen Lebens ausführen konnten. Das Ergebnis war ernüchternd: im Durchschnitt waren die Patienten nach fünf Jahren wieder auf demselben Stand wie zwei Monate nach dem Schlaganfall.

Nur wenige Therapie-Verordnungen

Die Erklärung dafür scheint simpel. In der ersten Zeit sind die Therapieerfolge am größten, mit der Zeit werden sie kleiner. Findet irgendwann keine Therapie mehr statt, tritt bei vielen Patienten eine Verschlechterung ein. Sie „verlernen" in der Nachsorge vieles, was sie sich in der Rehabilitation hart erarbeitet haben. Für diesen Effekte sprechen weitere Zahlen der Untersuchung. Lediglich 30 Prozent der Patienten erhielten noch Verordnungen für Physiotherapie, nur 10 Prozent für Ergotherapie.

Zunahme von Depressionen

Fachärzte wurden von den Patienten nur noch selten aufgesucht, 96 Prozent wurden durch ihre Hausärzte betreut. Medikamentös waren sie recht gut versorgt, Nebenerkrankungen jedoch wurden nicht ausreichend behandelt. Auffällig war das besonders bei der Depression, die im Verlauf der Jahre in allen Patientengruppen zunahm. Das spricht gegen die These mancher Rehabilitationsmediziner, dass sich eine Depression nach Schlaganfall in aller Regel schon in der Rehaklinik zeigt. Die so genannte Post Stroke Depression (PSD) ist ganz offensichtlich auch eine große Herausforderung in der Nachsorge. Nicht überraschend war, dass die Lebensqualität der Patienten geringer ausfiel als bei Gleichaltrigen.

Schlaganfall-Lotsen könnten helfen

Erkenntnisse wie diese haben die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe veranlasst, in ihren Projekten die Verbesserung der Schlaganfall-Nachsorge stärker in den Blick zu nehmen. Im Oktober läuft ein großes Projekt mit Schlaganfall-Lotsen an, gefördert durch den Innovationsfonds des Bundes. Lotsen sollen die Patienten nach Entlassung aus der Klinik für ein Jahr begleiten und ihre Versorgung koordinieren. Ziel ist es, den Schlaganfall-Lotsen fest im System zu verankern und eine Regelfinanzierung zu erreichen.

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Thrombektomie hält überall Einzug

90. DGN-Kongress in Leipzig

Mehr als 300 zertifizierte Stroke Units, Sterberate der Patienten halbiert, und die Akutversorgung des Schlaganfalls in Deutschland wird immer noch besser! Seit kurzer Zeit existiert mit der mechanischen Thrombektomie eine weitere Therapie-Option. Der Neurologe Dr. Christoph Krogias (Bochum) analysierte, wie weit sich die Methode in Deutschland verbreitet hat. Das beeindruckende Ergebnis stellte er auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor.

 

Mehr als 300 zertifizierte Stroke Units, Sterberate der Patienten halbiert, und die Akutversorgung des Schlaganfalls in Deutschland wird immer noch besser! Seit kurzer Zeit existiert mit der mechanischen Thrombektomie eine weitere Therapie-Option. Der Neurologe Dr. Christoph Krogias (Bochum) analysierte, wie weit sich die Methode in Deutschland verbreitet hat. Das beeindruckende Ergebnis stellte er auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor.

Neue Studienlage seit 2015

Mit einem Katheter, eingeführt über die Leiste, sind Neuroradiologen in der Lage, große Gefäßverschlüsse im Gehirn zu öffnen. Diese relativ neue Methode, Thrombektomie genannt, kommt nach bisherigen Erfahrungen für rund fünf Prozent der Schlaganfall-Patienten in Betracht, neue Studien gehen sogar von deutlich mehr aus. Anfangs war das Echo auf die neue Option verhalten, denn erste Studien zeigten nur mäßigen Erfolg. Das änderte sich schlagartig in 2015, als gleich fünf Untersuchungen einhellig zu dem Ergebnis kamen, dass bestimmte Patienten in hohem Maße von dem Eingriff profitieren.

Hervorragende Akutversorgung

413 Kreise und kreisfreie Städte gibt es in Deutschland. Überall, so Christoph Krogias, können Schlaganfall-Patienten heute eine Thrombolyse erhalten. Diese medikamentöse Auflösung eines Gefäßverschlusses ist nach wie vor die Standardtherapie, die auch begleitend zu einer Thrombektomie immer durchgeführt wird. Krogias untersuchte nun auch, wie verbreitet die neue Therapie-Option bereits ist. Das Ergebnis war überraschend.

Zeitverluste unbekannt

Die Thrombektomie hat sich rasant ausgebreitet. 150 Kliniken führen sie schon durch, also rund die Hälfte der Kliniken mit einer Stroke Unit. „Man hat den Eindruck, dass es bereits eine flächendeckende Versorgung mit Thrombektomie-Zentren gibt", so Krogias. Aussagen darüber, wie viele Patienten für eine Thrombektomie verlegt werden, kann er aus seinen Daten jedoch nicht treffen. Diese Frage ist nicht unerheblich, weil bei jeder Verlegung Zeit verloren geht, was die Prognose des Patienten verschlechtert.

Ausbreitung versus Konzentration

Parallel zur Ausweitung registrierte Krogias auch den gegenläufigen Trend zur Konzentration. Beides ist möglich durch die stetig steigende Zahl der Eingriffe insgesamt. 20 Kliniken führen bereits mehr als 100 Eingriffe jährlich durch, Tendenz steigend. Demgegenüber stehen einige Kliniken, die lediglich fünf oder gar weniger Thrombektomien durchführen. Bewerten wollte er diese Entwicklung nicht. Die gute Nachricht sollte über allem stehen: Schlaganfall-Patienten sind akut fast überall in Deutschland gut versorgt. Doch an der Debatte um Mindestmengen werden wohl auch die Neurologen früher oder später nicht vorbeikommen.

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Neue Leitlinie zur Gangrehabilitation

90. DGN-Kongress in Leipzig

Mobilität ist ein entscheidender Faktor für Lebensqualität. Doch Schlaganfall-Patienten sind oft eingeschränkt durch eine Halbseitenlähmung. Die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation hat eine Leitlinie für die Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall herausgebracht. Die Kernfrage dabei lautet: Was hilft welchem Patienten in welchem Stadium am besten, eine größtmögliche Mobilität wiederzuerlangen? Hauptautor Dr. Christian Dohle aus Berlin stellte die Leitlinie auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor. Im Interview mit der Deutschen Schlaganfall-Hilfe erläuterte er schon im Vorfeld wichtige Punkte.

 

Mobilität ist ein entscheidender Faktor für Lebensqualität. Doch Schlaganfall-Patienten sind oft eingeschränkt durch eine Halbseitenlähmung.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation hat eine Leitlinie für die Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall herausgebracht. Die Kernfrage dabei lautet: Was hilft welchem Patienten in welchem Stadium am besten, eine größtmögliche Mobilität wiederzuerlangen?

Hauptautor Dr. Christian Dohle aus Berlin stellte die Leitlinie auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor. Im Interview mit der Deutschen Schlaganfall-Hilfe erläuterte er schon im Vorfeld wichtige Punkte.

 

 
  • Herr Dr. Dohle, warum fällt es vielen Schlaganfall-Patienten so schwer, das Laufen wieder zu erlernen?

Mit einem Therapeuten an ihrer Seite gelingt es den meisten Patienten in der Reha sehr schnell, irgendwie wieder auf die Beine zu kommen. Aber oft fehlt es an der notwendigen Sicherheit. Ich muss die Balance halten, muss beweglich sein, muss auf Hindernisse auf dem Boden reagieren und den Kopf drehen können, wenn mich jemand anspricht. Gehen ist ein komplexer Vorgang.
 

  • Wenn man die zentrale Lehre aus der Leitlinie ziehen sollte, könnte die heißen: Üben, üben, üben?

Genau, die ständige Wiederholung ist das Wichtigste. Ich muss das, was ich erreichen möchte, hochfrequent üben. Wichtig ist, dafür das Ziel genau festzulegen: Muss ich gehen lernen oder kann ich es schon und möchte die Gehgeschwindigkeit verbessern? Daraus ergibt sich die optimale Therapie.
 

  • Zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit empfehlen Sie ein aufgabenbezogenes, progressives Ausdauertraining. Wie kann das aussehen?

Progressives Training bedeutet: Wir passen uns immer dem aktuellen Leistungsniveau an. Je besser der Patient wird, desto schneller stelle ich das Laufband, damit er sich weiter steigern kann. Therapeuten nennen das „Shaping". Und es muss sich natürlich um eine gangähnliche Bewegung handeln. Das Laufband ist ein Gerät, das diese beiden Ansätze gut vereint.
 

  • Das Training soll intensiv sein. Gibt es auch ein Zuviel?

Ja, gerade für das Ausdauertraining gibt es klare Kriterien, man richtet sich unter anderem nach der Herzfrequenz. Das ist die Kunst der Therapie: die Patienten an ihre Leistungsgrenze heranzuführen und sie dort zu halten, nicht in Über- oder Unterforderung zu kommen.
 

  • Was kann der Einsatz moderner Technik bewirken?

Robotikgestütztes Training ist seit geraumer Zeit eine Domäne der Gangrehabilitation. Man muss sagen: Die Technik hat für die Rehabilitation keinen Wert an sich. Aber für die Therapeuten und die Patienten wäre es deutlich aufwendiger, dasselbe Ergebnis durch konventionelle Therapie zu erreichen. Die Intensität und diese hohe Wiederholungsrate können sie konventionell kaum erreichen.
 

  • Werden dadurch auch lange nach einem Schlaganfall Erfolge in der Gangrehabilitation realistisch?

Auch für die chronische Phase sind Verbesserungen dokumentiert, nur die Effekte sind in der Regel kleiner. Aber wenn eine gewisse Fähigkeit da ist, die trainiert werden kann, wird es auch Verbesserungen geben. Das Training muss dann aber intensiv und hochfrequent sein, ambulant wird das aufgrund der begrenzten Ressourcen schwer erreichbar sein.
 

  • Wo sehen Sie als Wissenschaftler in der Gangrehabilitation noch Potenzial für eine Weiterentwicklung?

Wir haben mit der Leitlinie einen wichtigen Schritt getan, indem wir die gängigen Verfahren ausgewertet haben. Medikamente scheinen bei den unteren Extremitäten interessanterweise nur wenig zu helfen. Wir müssen jetzt noch besser differenzieren, welche Methoden wir bei einzelnen Patienten einsetzen. Persönlich glaube ich außerdem, dass die Elektrostimulation noch deutlich mehr Potenzial hat. Wie man sie am besten einsetzt, wird sich in den nächsten Jahren zeigen.
 

  • Wie kann sich der Laie die Entwicklung einer solchen Leitlinie vorstellen?

Langwierig, wir haben mehrere Jahre daran gearbeitet. Wir haben tausende Arbeiten gesichtet und schließlich 188 Studien aus aller Welt ausgewertet. Für die gängigen Verfahren gibt es Metaanalysen, in denen die Ergebnisse mehrerer Studien zusammengefasst sind. Die Studienlage ist mittlerweile recht gut, da muss sich die Rehabilitation nicht mehr hinter der Akutneurologie verstecken.
 

  • Letzte Frage: Was wünschen Sie sich für die neurologische Rehabilitation in Deutschland?

Mehr Wissenschaftsförderung. Unter den Studien gab es sehr wenige deutsche. Es ist hierzulande schwierig, für klinisch relevante Studien eine Förderung zu bekommen. Leider gibt es noch immer keine Uni-Rehaklinik.

 

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Neue Erkenntnisse in der Armrehabilitation

90. DGN-Kongress in Leipzig

Viel hilft viel? So einfach ist Rehabilitation heute nicht mehr strukturiert. Individuell und differenziert müssen Therapien sein. Der Greifswalder Prof. Dr. Thomas Platz und ein kleines Team der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation haben Studien zur Armrehabilitation aus aller Welt ausgewertet. Daraus ist eine Behandlungsleitlinie entstanden. Auf dem DGN- hat Platz erläutert, worauf es in einer erfolgreichen Rehabilitation ankommt.

Viel hilft viel? So einfach ist Rehabilitation heute nicht mehr strukturiert. Individuell und differenziert müssen Therapien sein.

 

Der Greifswalder Prof. Dr. Thomas Platz und ein kleines Team der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation haben Studien zur Armrehabilitation aus aller Welt ausgewertet. Daraus ist eine Behandlungsleitlinie entstanden. Auf dem DGN- hat Platz erläutert, worauf es in einer erfolgreichen Rehabilitation ankommt.

 

Studien in der Rehabilitation waren früher rar gesät. Das hat sich in jüngerer Zeit geändert. „Die Evidenz in der Armrehabilitation ist erschlagend", sagte Prof. Platz auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Leipzig. Fast 300 Studien haben er und sein Team ausgewertet auf der Suche nach Antworten auf die wichtigsten Fragen der Rehabilitation: Welche Therapie-Form? In welchem Umfang? Bei welcher Schädigung? Und wann?

Training muss spezifisch sein

Es geht um zweierlei: Für den Patienten die bestmögliche Herstellung seiner Funktionen zu erreichen und mit den vorhandenen Ressourcen – es gibt immer weniger Therapeuten - den größten Nutzen zu erzielen. Die Empfehlung der Arbeitsgruppe lautet deshalb, spezifisches Armtraining anzubieten, ganz konkret bezogen auf die Schädigung. Den Arm lediglich im Rahmen einer allgemeinen Physiotherapie „mitzutherapieren" bringe wenig.

Auch die Dosis macht die Wirkung

Die Intensität der Therapie spielt eine wichtige Rolle. „Bei bis zu 3 Stunden Therapie täglich ist eine Dosis-Wirkungsbeziehung nachweisbar", sagt Platz. Das heißt: 2 Stunden bringen mehr Erfolg als eine, drei Stunden mehr als zwei. Darüber hinaus gibt es keine Daten. Auch für Menschen in der chronischen Phase, bei denen der Schlaganfall schon länger zurückliegt, hat Platz ermutigende Erkenntnisse: „Bei kontinuierlichem Training lassen sich auch dann noch positive Effekte erzielen."

Welche Methoden wirken

 

Die Erfolge der so genannten „Forced Use Therapie", die den Patienten zwingt, seinen behinderten Arm im Alltag einzusetzen, sind wissenschaftlich gut belegt. Robotik-gestütztes Training, das immer mehr Rehakliniken und auch schon einige Praxen einsetzen, hilft insbesondere Patienten mit schwereren Beeinträchtigungen. Und auch ergänzende Methoden, die vorrangig auf Suggestion setzen, zeigen Wirkung. Platz und sein Team untersuchten speziell die Spiegeltherapie und das mentale Training. Bei der Spiegeltherapie führt der Patient Bewegungen mit seinem gesunden Arm vor dem Spiegel aus, der ihm suggeriert, das Ganze passiere auf der anderen Körperseite. Im Mentaltraining spielen die Patienten die Übungen nach der Therapie in Gedanken noch einmal durch.

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Thrombektomie: Es geht an die Feinheiten

89. DGN-Kongress in Mannheim

Der Jubel war groß im vergangenen Jahr. Endlich stand den Neurologen mit der mechanischen Thrombektomie ein neues Verfahren zur Verfügung, das Schlaganfall-Patienten hilft. Seither hat sich viel getan, und neue Fragen tun sich auf: Wer sollte das Verfahren durchführen? Und bei welchen Patienten? Um diese wichtigen Feinheiten ging es auf dem diesjährigen DGN-Kongress.

Der Jubel war groß im vergangenen Jahr. Endlich stand den Neurologen mit der mechanischen Thrombektomie ein neues Verfahren zur Verfügung, das Schlaganfall-Patienten hilft. Seither hat sich viel getan, und neue Fragen tun sich auf: Wer sollte das Verfahren durchführen? Und bei welchen Patienten? Um diese wichtigen Feinheiten ging es auf dem diesjährigen DGN-Kongress.

Bisher war die Thrombolyse die einzig wirksame Therapie bei einem akuten Gefäßverschluss im Gehirn. Ein Medikament soll dabei den Verschluss auflösen. Jetzt ist es möglich, mit einem Katheter über die Leiste bis ins Gehirn des Patienten vorzudringen und den Thrombus mit einer winzigen Greifzange herauszuziehen. Ein Segen für manche Patienten, sie können die Klinik geheilt verlassen. Allerdings kann die Technik nur unter bestimmten Voraussetzungen angewendet werden. Geschätzt wird derzeit, dass sie etwa 5 Prozent der Patienten hilft.

Patienten-Auswahl nicht immer leicht

Prof. Dr. Peter Ringleb (Heidelberg) stellt aktuelle Erkenntnisse dazu vor. Noch gebe es viele Grenzfälle, in denen die Entscheidung schwierig sei, ob die Patienten für eine Thrombektomie infrage kämen. Studien haben bewiesen, dass das Verfahren sehr risikoarm ist. Das spricht dafür, es auch im Zweifelsfall anzuwenden. Allerdings wird es bisher vorrangig an großen Zentren praktiziert. Kleine Stroke Units müssten Patienten dorthin verlegen.

In Heidelberg werden nur Patienten mit deutlichen neurologischen Defiziten und einem „relevanten" Gefäßverschluss thrombektomiert. Das Zeitfenster, in dem die Methode nach einem Schlaganfall zum Einsatz kommt, hat die Klinik auf 9 Stunden erweitert. Eine Tendenz, die sich insgesamt in der deutschen Neurologie durchzusetzen scheint. Die Zeitfenster für die Thrombektomie werden länger und die Auswahlkriterien für die Patienten ausgeweitet.

Wo soll Thrombektromie stattfinden?

 

Durchgeführt wird die Thrombektomie in der Regel von Neuroradiologen. Diese Spezialisten allerdings sind auf dem Arbeitsmarkt rar. Dennoch sind es rund 140 Kliniken, die Thrombektomien durchführen. Und es werden stetig mehr. Umstritten ist die Frage, wie am besten eine flächendeckende Versorgung zu erreichen sei. Zwischen zwei Positionen bewegen sich die Meinungen: Thrombektomie nur in großen Zentren versus in jeder Stroke Unit. Davon gibt es mittlerweile über 290 in Deutschland.

Es ist eine Frage der Abwägung, Vor- und Nachteile liegen auf der Hand. Neuroradiologie ist selten und teuer, und nur wer viele Patienten damit behandeln kann, wird die notwendige Erfahrung sammeln. Andererseits birgt jeder Transport eines Patienten ein Risiko, wertvolle Zeit verstreicht. Und manch ein Klinik-Geschäftsführer, so war auf dem Kongress zu hören, hat seine Klinik bereits angewiesen, Patienten nicht zu verlegen. Am Ende geht es auch um Geld.

Manch einer wünscht sich, dass die Politik zu Hilfe kommt. So wie in Hessen, wo das Gesundheitsministerium die Versorgung mit der Hessischen Krankenhausgesellschaft geklärt hat. Auf 660.000 Einwohner kommt dort ein Zentrum für Thrombektomie. Patienten aus kleineren Kliniken werden bei Bedarf dorthin verlegt.

Die Diagnose stellt die Weichen

Die Diskussion um die notwendige Struktur wäre fast überflüssig, wenn bereits der Rettungsdienst oder der Notarzt entscheiden könnten, welche Patienten für eine Thrombektomie infrage kommen. Dann nämlich könnten sie gleich das Zentrum anfahren, auch wenn der Weg weiter ist. Doch dafür fehlt es bisher an Diagnosemöglichkeiten.

Ausnahmen bestätigen allerdings die Regel: In Berlin verkehrt seit einigen Jahren das STEMO. Dieses Schlaganfall-Einsatzmobil ist mit einem Computertomographen ausgestattet. Bereits im Wagen kann die Diagnose gestellt und die Thrombolyse eingeleitet werden. Bei Bedarf wird das nächste Zentrum für Thrombektomie angesteuert. Ab 2017 werden sogar drei STEMOs in Berlin verkehren. Sinnvoll und wirtschaftlich ist eine solche Versorgung jedoch nur in Ballungsgebieten. Für ländliche Regionen und kleinere Städte wird es andere Lösungen geben müssen.

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Neue Perspektiven für die Armrehabilitation

89. DGN-Kongress in Mannheim

Die Halbseitenlähmung ist eine häufige Folge des Schlaganfalls. Viele Patienten arbeiten ein Leben lang an ihrer Beweglichkeit. Neben der Gehfähigkeit geht es dabei um die Motorik von Arm und Hand, die für das alltägliche Leben so wichtig ist. Neue Erkenntnisse und Verfahren verbessern die Erfolgsaussichten der Rehabilitation.

Die Halbseitenlähmung ist eine häufige Folge des Schlaganfalls. Viele Patienten arbeiten ein Leben lang an ihrer Beweglichkeit. Neben der Gehfähigkeit geht es dabei um die Motorik von Arm und Hand, die für das alltägliche Leben so wichtig ist. Neue Erkenntnisse und Verfahren verbessern die Erfolgsaussichten der Rehabilitation.

300 Studien weltweit wertete ein Team um Prof. Dr. Thomas Platz (Greifswald) von der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation aus, um eine Leitlinie für die Armrehabilitation zu erstellen. „Schwierig war vor allem zu unterscheiden, welche Verbesserung in der Motorik auf eine Spontanerholung zurückgingen und welche auf ein motorisches Training", so der Neurologe. Kernfrage der Mediziner war: Welche Methoden sind wirksam, um Beweglichkeit und Geschicklichkeit von Arm und Hand zurückzugewinnen, so dass Patienten ihren Alltag wieder besser meistern können?

Ein wichtiges Ergebnis der Recherche: Erhalten Patienten mehr allgemeine, unspezifische Physiotherapie, bringt das für Arm und Hand keine zusätzlichen Effekte. Wirksam ist nur eine höhere Dosis spezifisches Arm- und Handtraining. Und steigert man die Dosis dieses spezifischen Trainings von einer auf zwei oder gar drei Stunden täglich, stellen sich bessere Rehabilitationserfolge ein.

Nicht so gut belegt sind die Rehabilitationserfolge bei chronisch kranken Patienten, bei denen der Schlaganfall schon länger zurückliegt. Immerhin eine verlässliche Studie zu diesem Thema fand Platz. „Wenn man kontinuierlich dabei bleibt, stellen sich auch später noch Erfolge ein", sagte der Mediziner in Richtung seiner niedergelassenen Kollegen. Die Verordnung einer spezifischen, ambulanten Arm-/Handtherapie mache also Sinn.

 

Bei der Methodik des Trainings hat sich die Spiegeltherapie bewiesen. Auch für neuere, robotik-gestützte Verfahren gibt es inzwischen Wirkungsnachweise. Diese stellte Prof. Dr. Jörg Wissel (Berlin) auf dem Kongress vor. Erst vor wenigen Tagen erschien eine Studie, wonach Roboter-unterstützte Armrehabilitation bei Patienten mit starken Lähmungen zu mehr motorischer Kontrolle und einem leichten Muskelaufbau führe, ohne nennenswerte Nebenwirkungen.

In der Gangrehabilitation wird die Robotik bereits teilweise eingesetzt. Das Prinzip dahinter: die gelähmte Extremität wird durch einen Roboterarm bewegt. Dieser nimmt aber die eigene Aktivität des Patienten wahr und verringert oder erhöht entsprechend die mechanische Kraft. Durch dieses intelligente System wird der Patient im Training laufend aktiviert. Eingesetzt wird diese teure Technik bisher jedoch nur in wenigen Rehabilitationszentren.

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Hirnstimulation verbessert die Motorik

89. DGN-Kongress in Mannheim

Immer neue Verfahren und Studien machen Patienten Hoffnung auf mehr Erfolge in der Rehabilitation. Viel Potenzial scheint vor allem die Hirnstimulation zu haben. Prof. Dr. Joachim Liepert (Allensbach) stellte in Mannheim die aktuelle Studienlage vor.

 

Immer neue Verfahren und Studien machen Patienten Hoffnung auf mehr Erfolge in der Rehabilitation. Viel Potenzial scheint vor allem die Hirnstimulation zu haben. Prof. Dr. Joachim Liepert (Allensbach) stellte in Mannheim die aktuelle Studienlage vor.

Was soll Strom im Gehirn bewirken? Mit verschiedenen Methoden, Stromarten und Stromstärken können Ärzte und Therapeuten Einfluss auf die Aktivitäten des Gehirns nehmen und dabei unterschiedliche, gesunde oder vom Schlaganfall geschädigte Hirnareale ansteuern. So kann die Aktivität erhöht oder verringert werden.

Ein inzwischen häufig eingesetztes Verfahren ist die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS). Sie wird bei Patienten vor oder während der Trainings-Einheiten in der Physiotherapie oder Ergotherapie angewendet. Nicht einmalig, sondern wiederholend (repetitiv). Studien belegen inzwischen die Wirksamkeit dieser Methode, berichtete Liepert. Insbesondere schwerer betroffene Patienten profitierten davon. Nebenwirkungen gebe es praktisch nicht.

In den kommenden Jahren wird es darum gehen, die Methodik zu verfeinern und mehr detaillierte Erkenntnisse zu gewinnen, wie Hirnstimulation am wirksamsten eingesetzt werden kann. Klar scheint bisher, dass die Methode vor allem das motorische Training unterstützt. Bei Aphasie- oder Kognitionstraining seien bisher keine zusätzlichen Erfolge nachweisbar, so Liepert. Doch auch Aphasiker sollten die Hoffnung nicht aufgeben. Erst vor wenigen Wochen veröffentlichten die Berliner Schlaganfallforscher vom CSB eine Studie. Sie erzielten auch in der Aphasie-Therapie Erfolge durch die Stimulation.

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Experimentelle Forschung gibt Anlass zu Hoffnung

89. DGN-Kongress in Mannheim

Viele Vorgänge, die sich bei und nach einem Schlaganfall im Gehirn abspielen, können sich Ärzte bis heute nicht sicher erklären. Das aber ist notwendig, will man die Therapien weiterentwickeln. Deshalb ging es in Mannheim auch um aktuelle Erkenntnisse aus der experimentellen Schlaganfall-Forschung.

Viele Vorgänge, die sich bei und nach einem Schlaganfall im Gehirn abspielen, können sich Ärzte bis heute nicht sicher erklären. Das aber ist notwendig, will man die Therapien weiterentwickeln. Deshalb ging es in Mannheim auch um aktuelle Erkenntnisse aus der experimentellen Schlaganfall-Forschung.

WIe lassen sich Lungenentzündungen verhindern?

Am Zentrum für Schlaganfallforschung (CSB) an der Berliner Charité unternehmen Prof. Dr. Andreas Meisel und seine Kollegen Laborversuche mit Mäusen. Aktuell beschäftigen sie sich mit der Frage, wie wann die Pneumonie (Lungenentzündung) vermeiden kann. Sie tritt häufiger bei Schlaganfall-Patienten auf, die auch an einer Dysphagie (Schluckstörung) leiden. Größere Studien bei Menschen haben gezeigt, dass Antibiotika wenig Wirkung zeigen. Im Tierversuch konnten die Forscher aber zeigen, dass eine Verhinderung der Lungenentzündung zu einer besseren motorischen Genesung führt. Grund genug, die Forschung zu wirksamen Methoden der Verhinderung von Pneumonien fortzusetzen.

Lässt sich der Verlauf der Rehabilitation vorhersagen?

Neuroplastizität ist ein Kernbegriff der Schlaganfall-Rehabilitation. Wir wissen heute: Das Gehirn ist kein starrer Apparat, sondern es kann flexibel auf Verletzungen reagieren. Fällt ein Teil aus, zum Beispiel durch einen Schlaganfall, sind häufig andere Hirnareale in der Lage, die Funktionen zu übernehmen, die dort gesteuert wurden. Prof. Friedhelm C. Hummel aus Luzern und seine Kollegen beschäftigen sich mit der Frage, was die Neuroplastizität beeinflusst. Irgendwann, so glaubt er, werden wir individuell für jeden Patienten den wahrscheinlichen Verlauf seiner Schlaganfall-Erkrankung vorhersagen können und maßgeschneidert alle Maßnahmen der Rehabilitation verordnen können, bis hin zum Eigentraining und zur Einbeziehung der Angehörigen.

Wachsen Hirnzellen eigentlich nach?

 

Stammzelltherapie nach Schlaganfall, ist das die Zukunft? Medien berichteten bereits über eine experimentelle Therapie, von der man noch gar nicht sagen kann, wo und wie sie wirkt. Bei einem Schlaganfall sterben laufend Hirnzellen unwiederbringlich ab. Die Frage ist: Wachsen auch neue Zellen nach? Prof. Hagen Hutter aus Erlangen ist dieser Frage in Tierversuchen nachgegangen. Tatsächlich war in bestimmten Hirnarealen eine so genannte Neurogenese nachweisbar. Und nicht nur das: Nach einem Schlaganfall verstärkte sich dieser Prozess sogar. Das Gehirn hat also die Kraft, Selbstheilungsprozesse anzustoßen.

Und beim Menschen? Lange Zeit gab es keine Möglichkeit des Nachweises. Schließlich fanden Physiker einen Weg. Mit der Radiocarbonmethode, mit der unter anderem Geologen arbeiten, fanden sie einen Weg, auch die Altersdatierung von Neuronen vorzunehmen. Das Ergebnis gibt Anlass zu verhaltenem Optimismus - je nachdem, in welchem Teil des Gehirns der Schlaganfall stattfindet. Im Kortex (Hirnrinde), so Hutter, finde keine Neurogenese statt. Im Hippocampus dagegen schon. Etwa 700 Neurone auf jeder der beiden Seiten entstünden dort täglich neu. Noch wird es viel weitere Forschung brauchen, um herauszufinden, wie sich dieses Phänomen für die Rehabilitation gezielt nutzen lässt, doch ein Anfang ist gemacht.

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Mehr Weitsicht bei multimorbiden Patienten

89. DGN-Kongress in Mannheim

Die Bevölkerung wird älter und kränker. Viele Menschen erhalten zahlreiche Medikamente. Mit der regelmäßigen und verordneten Einnahme sind sie oft hoffnungslos überfordert, ganz zu schweigen von den komplexen Wechselwirkungen. Ein wachsendes Problem, für das es bisher keine Lösung gibt. Prof. Dr. Ulrich Thiem (Essen) plädiert für mehr Weitsicht in der Verordnungspraxis.

 

Die Bevölkerung wird älter und kränker. Viele Menschen erhalten zahlreiche Medikamente. Mit der regelmäßigen und verordneten Einnahme sind sie oft hoffnungslos überfordert, ganz zu schweigen von den komplexen Wechselwirkungen. Ein wachsendes Problem, für das es bisher keine Lösung gibt. Prof. Dr. Ulrich Thiem (Essen) plädiert für mehr Weitsicht in der Verordnungspraxis.

Die Geriatrie (Altersmedizin) und die Neurologie haben viele Schnittstellen. Gerade ältere Patienten leiden oft unter neurologischen Krankheiten. Sie müssen zum Beispiel nach einem Schlaganfall Blutverdünner einnahmen, ein oder mehrere Mittel zur Behandlung ihres Bluthochdrucks, einen Cholesterinsenker, leiden darüber hinaus vielleicht an Arthrose. Das Ganze schlägt auf den Magen und auch dafür gibt es ein Mittel.

Die WHO hat das Problem mit „Polypharmazie" betitelt. Nach ihrer Definition fallen  darunter Patienten, die täglich mehr als fünf Arzneistoffe einnehmen. Thiem glaubt, dass dies für die Mehrheit der älteren Menschen in Deutschland zutrifft. „Es hilft uns aber nicht weiter, das Problem zu benennen, wenn daraus keine klare Konsequenz folgt", sagt der Geriater(?).

Die wichtigsten Therapieziele beim geriatrischen Patienten sieht Thiem in der Aufrechterhaltung der Funktionalität und der Selbstständigkeit. Die Verschreibungspraxis orientiere sich jedoch häufig an der Mortalität. Man könnte auch sagen: Viele Ärzte sehen als oberstes Ziel die Lebensverlängerung, ohne eine Abwägung zu treffen, welche Lebensqualität die Patienten möglicherweise einbüßen.

Ältere Menschen seien keine homogene Population, so Thiem. Deshalb müsse man jeden Patienten individuell betrachten und die medikamentöse Therapie auf seine spezielle Situation anpassen. Dabei könne auch herauskommen, dass man auf das eine oder andere Mittel verzichtet.

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Guter Schlaf schützt das Gehirn

89. DGN-Kongress in Mannheim

Prof. Geert Mayer

Der Mensch verschläft rund ein Drittel seines Lebens. Das ist keine Zeitverschwendung, im Gegenteil. Körper und Geist brauchen dringend diese Erholungszeiten. „Guter Schlaf erhöht die Chancen, bis ins hohe Alter geistig fit und gesund zu bleiben", sagt der Neurologe und Schlafmediziner Prof. Geert Mayer, Chefarzt der Hephata-Klinik in Schwalmstadt. Schlechter Schlaf dagegen erhöht das Krankheitsrisiko, unter anderem für Schlaganfall.

 
Prof. Geert Mayer

Der Mensch verschläft rund ein Drittel seines Lebens. Das ist keine Zeitverschwendung, im Gegenteil. Körper und Geist brauchen dringend diese Erholungszeiten. „Guter Schlaf erhöht die Chancen, bis ins hohe Alter geistig fit und gesund zu bleiben", sagt der Neurologe und Schlafmediziner Prof. Geert Mayer, Chefarzt der Hephata-Klinik in Schwalmstadt. Schlechter Schlaf dagegen erhöht das Krankheitsrisiko, unter anderem für Schlaganfall.

Schlaf entgiftet das Gehirn

„Schlafstörungen und neurologische Erkrankungen hängen oft eng zusammen", so Mayer weiter. Ausreichend erholsamer Schlaf ist für den Menschen lebenswichtig. Während der Körper ruht, regenerieren die Muskeln, speichert das Gehirn Gelerntes ab und das Immunsystem arbeitet auf Hochtouren, um Krankheiten abzuwehren. Neue wissenschaftliche Untersuchungen zeigen, dass guter Schlaf auch vor neurologischen Altersleiden wie Parkinson schützen kann.

„Schlaf ist für das Gehirn wie ein Spülprogramm, denn im Schlaf werden Abbaustoffe ausgewaschen", erklärt Geert Mayer. „Fehlt die Nachtruhe, kann sich in den Nervenzellen Abfall des Gehirnstoffwechsels anhäufen und Schaden anrichten." Einer dieser Abbaustoffe, ein Eiweiß, wird zum Beispiel als Ursache der Parkinson‐Krankheit diskutiert.

Diagnose im Schlaflabor

„Nicht jeder, der das Gefühl hat, schlecht zu schlafen, leidet unter einer behandlungsbedürftigen Schlafstörung", betont der Schlafmediziner. „Aber Tagesschläfrigkeit, Ein‐ und Durchschlafstörungen, die länger als drei Monate anhalten, sehr unruhiger Schlaf, Atemaussetzer und andere auffällige motorische Phänomene im Schlaf sollten im Schlaflabor abgeklärt werden." Bei entsprechenden Symptomen könne der Hausarzt oder der behandelnde Neurologe den Patienten in eines der rund 40 neurologischen Schlaflabore in Deutschland überweisen.

Atemaussetzer erhöhen Schlaganfall-Risiko

Der Zusammenhang zwischen Schlaf und dem Schlaganfall ist seit einigen Jahren bekannt: Wenn die Atmung im Schlaf unbewusst aussetzt, steigt das Schlaganfall-Risiko. „Mit einer gezielten Behandlung können wir das Schlaganfall-Risiko und das langfristige kardiovaskuläre und Mortalitätsrisiko wirksam senken", sagt Mayer. Entscheidend sei, schlafbezogene Atmungsstörungen frühzeitig zu erkennen.

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CT oder MRT?

89. DGN-Kongress in Mannheim

Auch gute Medizin kann man verbessern. Deshalb feilen Neurologen weiter an vielen Details. Eine Frage lautet: Welche Bildgebung ermöglicht die verlässlichste Diagnose? Mit dieser Frage beschäftigt sich Prof. Dr. Christian Gerloff (Hamburg).

 

Auch gute Medizin kann man verbessern. Deshalb feilen Neurologen weiter an vielen Details. Eine Frage lautet: Welche Bildgebung ermöglicht die verlässlichste Diagnose? Mit dieser Frage beschäftigt sich Prof. Dr. Christian Gerloff (Hamburg).

Nach einem Schlaganfall zählt jede Minute, weil permanent wertvolles Hirngewebe abstirbt. Um zu wissen, wie sich dieser Prozess aufhalten lässt, brauchen die Neurologen eine sichere Diagnose. Nur ein Bild vom Gehirn kann klären, ob es sich um einen Gefäßverschluss oder eine Gehirnblutung handelt. Danach entscheidet sich, welche Therapie anzuwenden ist.

Zwei Techniken konkurrieren dabei: der Computertomograph (CT) und der Kernspintomograph (MRT). In vielen Kliniken steht beides zur Verfügung. Gerloff machte deutlich, dass ein MRT die bessere Alternative sei. Die Qualität der Bilder lasse eine deutlich exaktere Diagnose zu. Eine Studie aus Spanien zeige, dass MRT-Bilder auch nicht teuer seien. Und eigene Erhebungen am Universitätsklinikum Eppendorf hätten ergeben, dass die Bildgebung im MRT im Mittel lediglich sechs Minuten länger dauere.

Die Kapazitäten von MRTs allerdings sind oft begrenzt, so dass nicht alle Patienten so behandelt werden könnten. Als wichtigste Kriterien für ein MRT nannte Gerloff eine allgemein unklare Situation, einen länger zurückliegenden (mehr als 4,5 Stunden) oder einen unbekannten Zeitpunkt des Schlaganfalls, zum Beispiel bei nächtlichen Schlaganfällen.