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Neue Leitlinie zur Gangrehabilitation

90. DGN-Kongress in Leipzig

Mobilität ist ein entscheidender Faktor für Lebensqualität. Doch Schlaganfall-Patienten sind oft eingeschränkt durch eine Halbseitenlähmung. Die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation hat eine Leitlinie für die Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall herausgebracht. Die Kernfrage dabei lautet: Was hilft welchem Patienten in welchem Stadium am besten, eine größtmögliche Mobilität wiederzuerlangen? Hauptautor Dr. Christian Dohle aus Berlin stellte die Leitlinie auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor. Im Interview mit der Deutschen Schlaganfall-Hilfe erläuterte er schon im Vorfeld wichtige Punkte.

 

Mobilität ist ein entscheidender Faktor für Lebensqualität. Doch Schlaganfall-Patienten sind oft eingeschränkt durch eine Halbseitenlähmung.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation hat eine Leitlinie für die Rehabilitation der Mobilität nach Schlaganfall herausgebracht. Die Kernfrage dabei lautet: Was hilft welchem Patienten in welchem Stadium am besten, eine größtmögliche Mobilität wiederzuerlangen?

Hauptautor Dr. Christian Dohle aus Berlin stellte die Leitlinie auf dem DGN-Kongress in Leipzig vor. Im Interview mit der Deutschen Schlaganfall-Hilfe erläuterte er schon im Vorfeld wichtige Punkte.

 

 
  • Herr Dr. Dohle, warum fällt es vielen Schlaganfall-Patienten so schwer, das Laufen wieder zu erlernen?

Mit einem Therapeuten an ihrer Seite gelingt es den meisten Patienten in der Reha sehr schnell, irgendwie wieder auf die Beine zu kommen. Aber oft fehlt es an der notwendigen Sicherheit. Ich muss die Balance halten, muss beweglich sein, muss auf Hindernisse auf dem Boden reagieren und den Kopf drehen können, wenn mich jemand anspricht. Gehen ist ein komplexer Vorgang.
 

  • Wenn man die zentrale Lehre aus der Leitlinie ziehen sollte, könnte die heißen: Üben, üben, üben?

Genau, die ständige Wiederholung ist das Wichtigste. Ich muss das, was ich erreichen möchte, hochfrequent üben. Wichtig ist, dafür das Ziel genau festzulegen: Muss ich gehen lernen oder kann ich es schon und möchte die Gehgeschwindigkeit verbessern? Daraus ergibt sich die optimale Therapie.
 

  • Zur Verbesserung der Gehgeschwindigkeit empfehlen Sie ein aufgabenbezogenes, progressives Ausdauertraining. Wie kann das aussehen?

Progressives Training bedeutet: Wir passen uns immer dem aktuellen Leistungsniveau an. Je besser der Patient wird, desto schneller stelle ich das Laufband, damit er sich weiter steigern kann. Therapeuten nennen das „Shaping". Und es muss sich natürlich um eine gangähnliche Bewegung handeln. Das Laufband ist ein Gerät, das diese beiden Ansätze gut vereint.
 

  • Das Training soll intensiv sein. Gibt es auch ein Zuviel?

Ja, gerade für das Ausdauertraining gibt es klare Kriterien, man richtet sich unter anderem nach der Herzfrequenz. Das ist die Kunst der Therapie: die Patienten an ihre Leistungsgrenze heranzuführen und sie dort zu halten, nicht in Über- oder Unterforderung zu kommen.
 

  • Was kann der Einsatz moderner Technik bewirken?

Robotikgestütztes Training ist seit geraumer Zeit eine Domäne der Gangrehabilitation. Man muss sagen: Die Technik hat für die Rehabilitation keinen Wert an sich. Aber für die Therapeuten und die Patienten wäre es deutlich aufwendiger, dasselbe Ergebnis durch konventionelle Therapie zu erreichen. Die Intensität und diese hohe Wiederholungsrate können sie konventionell kaum erreichen.
 

  • Werden dadurch auch lange nach einem Schlaganfall Erfolge in der Gangrehabilitation realistisch?

Auch für die chronische Phase sind Verbesserungen dokumentiert, nur die Effekte sind in der Regel kleiner. Aber wenn eine gewisse Fähigkeit da ist, die trainiert werden kann, wird es auch Verbesserungen geben. Das Training muss dann aber intensiv und hochfrequent sein, ambulant wird das aufgrund der begrenzten Ressourcen schwer erreichbar sein.
 

  • Wo sehen Sie als Wissenschaftler in der Gangrehabilitation noch Potenzial für eine Weiterentwicklung?

Wir haben mit der Leitlinie einen wichtigen Schritt getan, indem wir die gängigen Verfahren ausgewertet haben. Medikamente scheinen bei den unteren Extremitäten interessanterweise nur wenig zu helfen. Wir müssen jetzt noch besser differenzieren, welche Methoden wir bei einzelnen Patienten einsetzen. Persönlich glaube ich außerdem, dass die Elektrostimulation noch deutlich mehr Potenzial hat. Wie man sie am besten einsetzt, wird sich in den nächsten Jahren zeigen.
 

  • Wie kann sich der Laie die Entwicklung einer solchen Leitlinie vorstellen?

Langwierig, wir haben mehrere Jahre daran gearbeitet. Wir haben tausende Arbeiten gesichtet und schließlich 188 Studien aus aller Welt ausgewertet. Für die gängigen Verfahren gibt es Metaanalysen, in denen die Ergebnisse mehrerer Studien zusammengefasst sind. Die Studienlage ist mittlerweile recht gut, da muss sich die Rehabilitation nicht mehr hinter der Akutneurologie verstecken.
 

  • Letzte Frage: Was wünschen Sie sich für die neurologische Rehabilitation in Deutschland?

Mehr Wissenschaftsförderung. Unter den Studien gab es sehr wenige deutsche. Es ist hierzulande schwierig, für klinisch relevante Studien eine Förderung zu bekommen. Leider gibt es noch immer keine Uni-Rehaklinik.

 

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Neue Erkenntnisse in der Armrehabilitation

90. DGN-Kongress in Leipzig

Viel hilft viel? So einfach ist Rehabilitation heute nicht mehr strukturiert. Individuell und differenziert müssen Therapien sein. Der Greifswalder Prof. Dr. Thomas Platz und ein kleines Team der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation haben Studien zur Armrehabilitation aus aller Welt ausgewertet. Daraus ist eine Behandlungsleitlinie entstanden. Auf dem DGN- hat Platz erläutert, worauf es in einer erfolgreichen Rehabilitation ankommt.

Viel hilft viel? So einfach ist Rehabilitation heute nicht mehr strukturiert. Individuell und differenziert müssen Therapien sein.

 

Der Greifswalder Prof. Dr. Thomas Platz und ein kleines Team der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation haben Studien zur Armrehabilitation aus aller Welt ausgewertet. Daraus ist eine Behandlungsleitlinie entstanden. Auf dem DGN- hat Platz erläutert, worauf es in einer erfolgreichen Rehabilitation ankommt.

 

Studien in der Rehabilitation waren früher rar gesät. Das hat sich in jüngerer Zeit geändert. „Die Evidenz in der Armrehabilitation ist erschlagend", sagte Prof. Platz auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Leipzig. Fast 300 Studien haben er und sein Team ausgewertet auf der Suche nach Antworten auf die wichtigsten Fragen der Rehabilitation: Welche Therapie-Form? In welchem Umfang? Bei welcher Schädigung? Und wann?

Training muss spezifisch sein

Es geht um zweierlei: Für den Patienten die bestmögliche Herstellung seiner Funktionen zu erreichen und mit den vorhandenen Ressourcen – es gibt immer weniger Therapeuten - den größten Nutzen zu erzielen. Die Empfehlung der Arbeitsgruppe lautet deshalb, spezifisches Armtraining anzubieten, ganz konkret bezogen auf die Schädigung. Den Arm lediglich im Rahmen einer allgemeinen Physiotherapie „mitzutherapieren" bringe wenig.

Auch die Dosis macht die Wirkung

Die Intensität der Therapie spielt eine wichtige Rolle. „Bei bis zu 3 Stunden Therapie täglich ist eine Dosis-Wirkungsbeziehung nachweisbar", sagt Platz. Das heißt: 2 Stunden bringen mehr Erfolg als eine, drei Stunden mehr als zwei. Darüber hinaus gibt es keine Daten. Auch für Menschen in der chronischen Phase, bei denen der Schlaganfall schon länger zurückliegt, hat Platz ermutigende Erkenntnisse: „Bei kontinuierlichem Training lassen sich auch dann noch positive Effekte erzielen."

Welche Methoden wirken

 

Die Erfolge der so genannten „Forced Use Therapie", die den Patienten zwingt, seinen behinderten Arm im Alltag einzusetzen, sind wissenschaftlich gut belegt. Robotik-gestütztes Training, das immer mehr Rehakliniken und auch schon einige Praxen einsetzen, hilft insbesondere Patienten mit schwereren Beeinträchtigungen. Und auch ergänzende Methoden, die vorrangig auf Suggestion setzen, zeigen Wirkung. Platz und sein Team untersuchten speziell die Spiegeltherapie und das mentale Training. Bei der Spiegeltherapie führt der Patient Bewegungen mit seinem gesunden Arm vor dem Spiegel aus, der ihm suggeriert, das Ganze passiere auf der anderen Körperseite. Im Mentaltraining spielen die Patienten die Übungen nach der Therapie in Gedanken noch einmal durch.

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Schlaganfall-Ursachen auf der Spur

90. DGN-Kongress in Leipzig

Wie intensiv sollten Mediziner nach der Ursache eines Schlaganfalls suchen? Der Göttinger Kardiologie Prof. Dr. Rolf Wachter vertrat auf dem DGN-Kongress 2017 dazu eine eindeutige Meinung: „Sehr intensiv." Seine Begründung verblüffte auch manche Fachleute.

 

Wie intensiv sollten Mediziner nach der Ursache eines Schlaganfalls suchen? Der Göttinger Kardiologie Prof. Dr. Rolf Wachter vertrat auf dem DGN-Kongress 2017 dazu eine eindeutige Meinung: „Sehr intensiv." Seine Begründung verblüffte auch manche Fachleute.

Von kryptogenen Schlaganfällen sprechen Ärzte, wenn sie keine Ursache für den Gefäßverschluss finden. Das trifft in Deutschland auf mindestens jeden vierten Schlaganfall zu. Die meisten Patienten beunruhigt das. Sie sind in Sorge, dass es ihnen jederzeit wieder passieren könnte. Viele dieser unklaren Schlaganfälle, so vermuten Ärzte, könnten durch die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern verursacht sein. Einmal erkannt, lässt sich heute das Schlaganfall-Risiko durch Vorhofflimmern durch Medikamente minimieren. Die so genannten Antikoagulanzien verhindern eine „Verklumpung" des Blutes.

Doch Vorhofflimmern ist schwer zu diagnostizieren, weil es häufig nur vorübergehend auftritt. Ein EKG könnte die Krankheit nachweisen – vorausgesetzt, der unregelmäßige Pulsschlag findet während der Untersuchung statt. Prof. Wachter empfiehlt, bei unklarer Schlaganfall-Ursache für alle Patienten ein Langzeit-EKG von 72 Stunden. Und nicht nur das: „Auch wenn die Ursache bereits gefunden wurde, sollten auch andere Risikofaktoren intensiv untersucht werden", so der Kardiologe.

Wachters Begründung: Etwa jeder vierte Schlaganfall ist ein wiederholter. Doch das Wissen um die Ursache des ersten Schlaganfalls schütze noch lange nicht vor dem zweiten. Denn die meisten Patienten hätten nicht nur einen, sondern mehrere Risikofaktoren. Wachter präsentierte die Ergebnisse einer Londoner Studie, die auch viele Fachleute überraschte. Die Engländer verglichen erste und wiederholte Schlaganfälle und fanden heraus, dass etwa die Hälfte der wiederholten Schlaganfälle eine andere Ursache hatte. Das spricht in der Tat für eine intensive Abklärung der Risikofaktoren.

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„Neurologie ist die Schlüsselmedizin des 21. Jahrhunderts"

90. DGN-Kongress in Leipzig

„Kein anderes Fach der Medizin wird in den kommenden Jahrzehnten eine solche gesellschaftliche Bedeutung haben wie die Neurologie," sagt der Kölner Professor Gereon Fink. Er eröffnete den 90. Kongress der Gesellschaft für Neurologie (DGN), auf dem Fachleute sich zu neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse austauschen.

„Kein anderes Fach der Medizin wird in den kommenden Jahrzehnten eine solche gesellschaftliche Bedeutung haben wie die Neurologie," sagt der Kölner Professor Gereon Fink. In Leipzig eröffnete er den 90. Kongress der Gesellschaft für Neurologie (DGN). 6000 Fachleute kommen dort vier Tage lang zusammen, um neue wissenschaftliche Erkenntnisse zu beraten. Auch in der Behandlung und Rehabilitation des Schlaganfalls hat sich viel getan.

 

8,2 Millionen Menschen in Europa leben zurzeit mit den Folgen eines Schlaganfalls. Ihre Behandlung kostet 64 Milliarden Euro. „Doch es geht nicht vorrangig um Geld, es geht vor allem um Leben und Lebensqualität", betont Gereon Fink, Präsident der DGN. Von 1998 bis 2015 sei es den Neurologen in Europa gelungen, die Sterberate nach Schlaganfall zu halbieren. Weiterhin jedoch gehen etwa 1,6 Millionen Lebensjahre durch den Schlaganfall verloren. Die Erfolgsgeschichte der Neurologie hat Grenzen.

Die demographische Entwicklung ist wohl Hauptursache für den Boom des Faches. Bei vielen neurologischen Erkrankungen gilt – wie beim Schlaganfall - das Alter als größter Risikofaktor. Schon heute sind 30 Prozent der Bevölkerung in Deutschland älter als 65 Jahre, im Jahr 2050 wird es mehr als die Hälfte sein. Die Medizin hält Schritt mit dieser Entwicklung: 1.270 neurologische Fachärzte gab es in Deutschland 1993, Ende 2016 waren es bereits 6.810.

Der Bedarf wird weiter wachsen, auch deshalb schlagen die Neurologen neue Wege ein und werben beim medizinischen Nachwuchs für ihr Fach. Ein Instrument dabei ist die Kampagne www.wirsindneurologie.de. Gereon Fink sieht darüber hinaus weiteren Entwicklungsbedarf. „Wir benötigen mehr Mittel für die pharma-unabhängige Forschung, um insbesondere in den Bereichen weiterzukommen, an denen die Industrie wenig Interesse hat", so der Präsident. Im Fokus stehen dabei insbesondere die Bereiche Prävention und Früherkennung.

Und ein weiterer Punkt liegt Fink gerade im Wahljahr sehr am Herzen. „Der Pflegenotstand muss politisch stärker bekämpft werden", sagt er. Neurologische Pflege sei oft besonders belastend, körperlich und psychisch. Und sie sei „therapeutische Pflege". Doch es gebe keine spezielle Personalbemessung und keine gesonderte Vergütung in diesem Bereich, das müsse sich ändern.

 

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Die Erkrankung Schlaganfall

 

Unter einem Schlaganfall versteht man einen unvermittelt also schlagartig einsetzenden Ausfall bestimmter Funktionen des Gehirns. Verantwortlich dafür ist in den meisten Fällen eine Mangeldurchblutung.

Unter einem Schlaganfall versteht man einen unvermittelt also schlagartig einsetzenden Ausfall bestimmter Funktionen des Gehirns. Verantwortlich dafür ist in den meisten Fällen eine Mangeldurchblutung.

 

Begriffserklärung

 

Der Schlaganfall ist keine einheitliche Erkrankung; der Oberbegriff "Schlaganfall", auch Apoplex oder Hirninsult genannt, wird vielmehr für eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen verwendet, die verschiedene Ursachen und damit auch unterschiedliche Therapien erfordern.

Der Begriff wurde geprägt, als es noch nicht möglich war, die verschiedenen Formen und Ursachen dieser Erkrankung so zuverlässig festzustellen, wie es heute aufgrund der modernen Medizintechnik der Fall ist. Je nach Ursache sprechen Ärzte daher heute z.B. präziser vom "Hirninfarkt", wenn der Schlaganfall durch eine Mangeldurchblutung des Gehirns hervorgerufen wurde oder von einer "Hirnblutung", wenn der Schlaganfall durch den Austritt von Blut in das Hirngewebe verursacht wurde.

Zahlen für Deutschland

Knapp 270.000 Schlaganfälle ereignen sich nach aktuellen Berechnungen jährlich in Deutschland, etwa 200.000 davon sind erstmalige Schlaganfälle. Rund 20 Prozent der Schlaganfall-Patienten sterben innerhalb von vier Wochen, über 37 Prozent innerhalb eines Jahres. Rund die Hälfte der überlebenden Schlaganfall-Patienten bleibt ein Jahr nach Ereignis dauerhaft behindert und ist auf fremde Hilfe angewiesen. Fast eine Million Bundesbürger leiden an den Folgen dieser Erkrankung. Alarmierende Zahlen, denn das macht den Schlaganfall nach Krebs- und Herzerkrankungen zur dritthäufigsten Todesursache in Deutschland.

Die häufigsten Folgen des Schlaganfalls sind neben einseitigen Lähmungen und Gefühlsstörungen der Arme und Beine, die Sprach-, Schluck-, Seh-, und Gleichgewichtsstörungen sowie Bewusstseins- und Wahrnehmungsstörungen. Bedingt durch diese Einschränkungen oder durch die Schädigung des Gehirns selbst, ist bei etwa der Hälfte der Betroffenen mit depressiven Syndromen, wie Antriebsarmut oder starken Stimmungstiefs zu rechnen.

Derzeit werden in Deutschland für die jährlichen Behandlungs- und Pflegekosten aller erstmaligen Schlaganfälle circa zwei Prozent der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung aufgewandt. Aufgrund der älter werdenden Gesellschaft ist damit zu rechnen, dass die Zahl der Schlaganfall-Erkrankten in den nächsten Jahrzehnten drastisch ansteigt. Das Krankheitsbild Schlaganfall stellt somit eine der bedeutendsten Herausforderungen für das deutsche Gesundheitssystem dar.

 

Unser Service für Sie

Zu den verschiedenen Themen rund um den Schlaganfall bieten wir Ihnen an dieser Stelle Downloadmaterial auf einen Blick.

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Neurologie wird immer jünger und größer

89. DGN-Kongress in Mannheim

21. September 2016: Neurologie wird immer jünger und größer

Die Bevölkerung in Deutschland wird immer älter, eine Herausforderung für die Medizin. Die Zahl der neurologisch erkrankten Patienten liegt bereits bei über 2 Millionen. Kaum ein anderes Fach in der Medizin entwickelt sich zurzeit so schnell wie die Neurologie. Die Anzahl von Fachärztinnen und Fachärzten für Neurologie wachse jetzt jährlich um rund 500, sagte DGN-Präsident Prof. Ralf Gold zum Auftakt des Kongresses. Frauen seien dabei mittlerweile in der Mehrheit.

 

Die Bevölkerung in Deutschland wird immer älter, eine Herausforderung für die Medizin. Die Zahl der neurologisch erkrankten Patienten liegt bereits bei über 2 Millionen. Kaum ein anderes Fach in der Medizin entwickelt sich zurzeit so schnell wie die Neurologie. Die Anzahl von Fachärztinnen und Fachärzten für Neurologie wachse jetzt jährlich um rund 500, sagte DGN-Präsident Prof. Ralf Gold zum Auftakt des Kongresses. Frauen seien dabei mittlerweile in der Mehrheit.

Neurologen: Immer mehr, immer jünger

Gab es 1993 noch 1.200 Fachärzte für Neurologie in Deutschland, werden es Ende dieses Jahres bereits 7.000 sein. Das starke Wachstum der Neurologie macht aus ihr ein junges Fach: zwei Drittel der Neurologen sind unter 50 Jahre alt. Gute Voraussetzungen also für eine qualifizierte Versorgung der Patienten. Die jungen Mediziner bringen aktuelles Wissen mit und werden noch lange für ihre Patienten da sein.

Zu den häufigsten Krankheitsbildern zählen Schlaganfälle, Epilepsien, Multiple Sklerose, die Parkinson-Krankheit, Alzheimer und andere Demenzen, ebenso wie Kopfschmerzen und Migräne, Schwindel- und Schmerzsyndrome, Schlafstörungen oder Hirntumoren. Für viele dieser Erkrankungen gibt es immer bessere Behandlungsmöglichkeiten.

Erfolgsgeschichte Thrombektomie

Ein Beispiel für eine Erfolgsgeschichte sei der Schlaganfall, sagte Gold. Mit der Thrombektomie, die im vergangenen Jahr als Revolution in der akuten Schlaganfall-Therapie gefeiert wurde, können Neurologen gemeinsam mit Neuroradiologen nun jährlich bis zu 13.000 weitere Patienten in Deutschland mit schweren Schlaganfällen erfolgreich behandeln und vor gravierenden Behinderungen oder gar dem Tod bewahren.

Bei der Thrombektomie wird ein Blutgerinnsel, das eine blutversorgende Hirnarterie verstopft, mechanisch mit einem Katheter und einer kleinen Greifzange entfernt. Mit schnellen Fortbildungsmaßnahmen und dem zügigen Ausbau der Thrombektomie im bereits gut funktionierenden Netz der Stroke Units konnte innerhalb eines Jahres eine erstaunliche Infrastruktur für diese Methode geschaffen werden. Mehr als 140 Schlaganfall-Zentren bieten sie inzwischen an.

Im nächsten Schritt wird es nun darum gehen, wie die Thrombektomie möglichst allen Patienten, die dafür infrage kommen, zu Gute kommen kann. Die medizinischen Fachgesellschaften diskutieren bereits intensiv darüber, welche Qualifikationen für die Methode erforderlich sind und welche Regeln es für den weiteren Ausbau der Versorgungsstruktur geben soll.

Neuigkeiten rund um den Schlaganfall

Das Wissenschafts-, Diskussions- und Fortbildungsprogramm des Kongresses umfasst 580 Vorträge in 82 Symposien und 315 Poster-Präsentationen. Die Deutsche Schlaganfall-Hilfe wirft an dieser Stelle ein Schlaglicht auf interessante, neue Aspekte rund um den Schlaganfall.