Bundessozialgericht

Wunsch- und Wahlrecht von Reha-Kliniken

Das Wunsch- und Wahlrecht von Patienten bei der Auswahl einer Rehabilitationsklinik bleibt ein Dauerbrenner. Die Rechtslage scheint kompliziert, wurde jedoch 2015 korrigiert.

Im Mai 2013 hatte das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschieden, dass gesetzlich Versicherte keinen Erstattungsanspruch gegen ihre gesetzliche Krankenkasse haben, wenn sie eine andere als die von der Kasse vorgeschlagene, zertifizierte Vertragseinrichtung auswählen. Auch nicht dann, wenn sie selbst die Mehrkosten übernehmen.

Nach wie vor herrscht große Unsicherheit und Kritik vieler Patienten an der Kasseler Rechtsprechung. Dabei ging es vorrangig um die Auslastung von Vertragskliniken, weniger darum, einem „echten“ Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten zu entsprechen. Andersherum haben Versicherte Anspruch auf Übernahme der Mehrkosten, wenn sie eine andere zertifizierte Einrichtung wünschen, mit der kein Versorgungsvertrag der Krankenkasse besteht (BSG AZ. B 1 KR 12/12 R; B 1 KR 53/12 R).

Mit dem im Juli 2015 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstärkungsgesetz erfolgte eine Korrektur. Gemäß § 40 SGB V kann der gesetzliche Versicherte bei seiner Krankenkasse seine medizinisch geeignete Wunschklinik nun durchsetzen. Unter Umständen muss er selbst die Mehrkosten tragen. Neu ist allerdings, dass der Versicherte die Mehrkosten für die gewünschte Klinik nicht tragen muss, wenn sie angemessen sind. Und das bedeutet, dass er die Wahl seiner medizinisch geeigneten Wunschklinik mit seiner persönlichen Lebenssituation, mit Alter, Geschlecht, Familie, religiösen und/oder weltanschaulichen Bedürfnissen je nach Einzelfall begründen kann (§ 8 SGB IX, § 33 SGB I). Ist die von der Krankenkasse zugewiesene Einrichtung vergleichsweise genauso geeignet und kann die gewählte Klinik nur durch zusätzliche individuelle Bedürfnisse punkten, wie beispielsweise eine gehobene Zimmerausstattung, ist ein Zuzahlungsverlangen der Krankenkasse bei Bewilligung der Wunschklinik jedoch berechtigt. Die Umsetzung bleibt abzuwarten.

Mein Tipp: Prüfen Sie Zuzahlungsverlangen! Eine durch ärztliches Attest begründete, bessere medizinische Eignung der Wunschklinik führte immerhin schon nach alter Rechtslage zur Zuweisung dieser Klinik ohne Zuzahlung, selbst wenn die Klinik nicht Vertragsklinik war.

Von Gabriele Reckord, Rechtsanwältin, Gütersloh