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„Das Ergebnis ist abhängig vom Prozess"

Rehabilitation nach Schlaganfall

Prof. Paul Walter Schönle

Prof. Dr. Dr. Paul-Walter Schönle ist einer der bekanntesten Köpfe in der neurologischen Rehabilitation in Deutschland. Er ist Ärztlicher Direktor der MATERNUS-Kliniken AG und Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationszentren. Schönle ist Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Sozialmedizin, Rehabilitationswesen und Klinische Geriatrie. Mario Leisle befragte ihn zur Wirksamkeit von Therapie.

Herr Prof. Schoenle, was macht den Erfolg von Therapie aus?

Prof. Paul Walter Schönle  

Da müssen wir unterscheiden: Erfolg aus Sicht des Betroffenen, der Angehörigen oder der Professionellen? Letztlich zählt nur der Erfolg aus Sicht der Betroffenen und der Angehörigen. Wir müssen mit ihnen zusammen herausarbeiten, was das Potenzial ist, das wir fördern müssen.

Woran erkennen wir den Erfolg?

Wir brauchen Etappenziele, damit Betroffene und Angehörige sehen: Da tut sich was. Das bringt Erfolgserlebnisse. Die Frage nach der Prognose ist schwierig. Man kann aus einer Untersuchung heraus nicht das endgültige Resultat voraussagen. Das Ergebnis ist auch abhängig von der Dynamik des Prozesses.

Ist Lebensqualität ein Erfolgskriterium?

Das ist ein zentraler Punkt. Der Patient muss eine neue Lebensperspektive entwickeln mit den Freiheitsgraden, die ihm geblieben sind. Er muss sich selbst akzeptieren können in seiner Beschränktheit, das ist vielleicht das Schwierigste. Solange er mit dem Schicksal hadert, findet keine positive Entwicklung statt.

Kann man positives Denken vermitteln?

Patienten sind durch den Schlaganfall möglicherweise gar nicht in der Lage, Motivation zu entwickeln. Da ist das erste Therapieziel, die Motivation des Willens wiederherzustellen.

Patentrezepte gibt es also nicht?

Nein, in der Rehabilitation brauchen wir einen extrem individualistischen Ansatz, sonst wird man dem Betroffenen nicht gerecht. Die Menschen kommen aus völlig unterschiedlichen Lebenswelten.

Inwiefern ist die Wirksamkeit von Therapien heute erwiesen?

Die Deutsche Rentenversicherung hat Leitlinien entwickelt, das sind Therapiestandards. Die weltweit verfügbaren, gängigen Therapiemöglichkeiten wurden nach Wirksamkeit klassifiziert, in einem Expertenmeeting überarbeitet, dann noch einmal kommentiert. Es gibt darüber hinaus einen Katalog therapeutischer Leistungen, nach denen die neurologischen Rehakliniken kodieren, was sie machen. Betroffene und Angehörige können das nachschlagen.

Welche Rolle spielt der Placebo-Effekt in der Therapie?

Der ist sicherlich sehr groß. Unser Frontalhirn kann uns alle Welten vorgaukeln, es ist ja unser Phantasieorgan.

Es gibt Kriterien für gute Therapien, gibt es die auch für gute Therapeuten?

Eine extrem wichtige Frage, die Antwort ist nicht einfach.  In der Chirurgie spielt die Persönlichkeit des Operateurs keine Rolle. Therapie ist aber ein interaktiver Prozess, da kommt es auf die Beziehung von Therapeut und Patient an. Generell ist in der Interaktion wichtig, dass der Therapeut integer ist und einen positiven Einfluss auf den Patienten ausüben kann. Aber er muss sich auch zurücknehmen können, Selbstständigkeit und Eigenverantwortung zulassen. Wenn es nicht gut läuft, muss ich den Therapeuten wechseln. Das sollten Patienten dann aber ihrem Arzt rückmelden.

Welchen Gewinn bringen Computer in der Therapie?

Einen sehr großen. Sie schaffen beispielsweise eine virtuelle Realität. Ich kann viele Abläufe trainieren. Da wird schon die Rechenleistung aufgebaut, die das Gehirn für die Aktivität später benötigt. Ein Beispiel: Wir hatten einen jungen Patienten mit Schlaganfall, der war absoluter Autofan. Dem haben wir ein Autorennen-Spiel für den PC besorgt, ganz realistisch mit Lenkrad, Gas und Bremse. Dann ist er in kürzester Zeit wilde Rennen gefahren durch die Alpen. Und natürlich war er hochmotiviert.

Gibt es in der Therapie einen Punkt, an dem der Aufwand deutlich größer wird als der zu erwartende Nutzen?

Nein, den gibt es nicht. Ich spreche gerne von der lebenslangen Rehabilitation, was für Kostenträger ein Unwort ist, deshalb nennen wir es lieber „Langzeitperspektive". Viele Hirnschädigungen brauchen eine lebenslange Betreuung. Besonders wenn Menschen mit ihrem Schicksal dauerhaft hadern, führt das in eine Depression.
Vielen Dank für das Gespräch.

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Mit der Hand handeln lernen

Wege in der Rehabilitation mit Hilfe der TAUB-Bewegungsinduktionstherapie

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Das Gehirn ist wandlungsfähig und kann nach einem Schlaganfall durch gezielte Übungen so aktiviert werden, dass ein gelähmter Arm wieder besser bewegt werden und funktionieren kann.

Die Bewegungsinduktionstherapie (synonym für „Taubsches Training", „Forced-Use-Therapie" [FUT], Constraint-Induced-Movement-Therapy [CIMT]) wurde von Prof. Taub in den 90iger Jahren in den USA entwickelt (Taub et al 1993).

Im Verlauf der Studien wurde Patienten mit einer Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall der gesunde Arm in eine Schiene gelegt (Restriktion). Dann wurde der betroffene Arm bzw. die betroffene Hand „gezwungen" durch intensive und gezielte Übungen verschiedene Bewegungsabläufe und Handlungen auszuführen. Die Untersuchungen zum Therapieverfahren erfolgten unter Mitarbeit von Prof. Miltner an der Universität in Jena. Mit dem erzwungenen Gebrauch einer teilgelähmten Hand verbesserten sich die Handfähigkeiten und die zuvor entstandene Vernachlässigung der gelähmten Extremität bzw. der „erlernte Nichtgebrauch"  konnte überwunden werden. Die teilgelähmte Hand wurde in Alltagshandlungen wieder aktiv(er) einbezogen.

In langjährigen neurologischen und lerntheoretischen Forschungen wurde deutlich, dass eine Reorganisation des Gehirns möglich ist und ein Erlernen verschiedener Hand- und Armfunktionen trainiert werden kann. Dies ist auch Jahre nach dem Schlaganfall-Ereignis möglich. Voraussetzung ist, dass nach der Hirnschädigung noch (oder wieder) eine Restbeweglichkeit in betroffener Hand und betroffenem Finger vorhanden ist.

Wie sieht die Therapie konkret aus?

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Übungen zum Greifen, Halten, Drehen, Transportieren und Loslassen mit leichten kleinen Kunststoffplättchen. Sie sind Vorbereitungen für die im weiteren Verlauf geübten zielorientierten Handhabungen.

Nach einer ausführlichen Diagnostik werden mit dem Patienten möglichst alltagsrelevante und erreichbare konkrete Ziele aus dem Bereich der Handfunktionen-, -Fähigkeiten und -Aufgaben festgelegt. Die vereinbarten Ziele werden in einem Vertrag festgehalten. Auf diese Weise wird vermieden, dass sich der Patient zu hohe und unrealistische Ziele setzt, die in einer Enttäuschung enden können.

Dann erhält der Patient eine sehr intensive, auf die verabredeten Handlungsziele individuell abgestimmte Therapie. Es wird repetitiv, aufgabenbezogen und angepasst an die jeweils vorliegende Fähigkeitsebene  behandelt.

Das Training kann in einem intensiven oder abgeschwächten (modifizierten) Rahmen erfolgen.

  • Bei der intensiven Version finden gemeinsam mit dem anregenden, supervidierenden und ermunternden Therapeuten täglich 6 Stunden Therapie statt, mit Restriktion der nicht betroffenen Hand über 90% der Wachzeiten für 2 Wochen. Für diese Zeit werden weitere Übungen und Handlungsaufgaben für Zuhause vereinbart, die der Patient selbstständig ausschließlich mit der teilgelähmten Hand durchführen muss. Dazu gehören zum Beispiel Greifen, Halten, Drehen, Transportieren und Loslassen von leichten kleinen Holzscheiben, Kronkorken oder Kunststoffplättchen als Vorbereitung für die im weiteren Verlauf geübten zielorientierten Handhabungen.

Diese sind zum Beispiel beidhändiges Handhaben von Besteck, Bezahlen mit Geld an der Kasse, Handhabung von Knöpfen, Reißverschluss und Schnürsenkeln, Papiere in Ordner abheften.

  • Bei der modifizierten Version findet die Therapie an 2 Stunden pro Tag und einer zusätzlichen 5 bis 6-stündigen Restriktion über einen Zeitraum von 10 Wochen statt.

Die einzelnen Bewegungsfolgen werden – wie beim motorischen Lernen generell üblich - wiederholt (repetitiv) geübt und bei einer Verbesserung an das neue funktionelle Niveau angepasst (shaping).

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Darauf aufbauend werden im zweiten Schritt zielorientierte Handhabungen durchgeführt. Hier Übungen mit Geldstücken.

Die Bewegungsinduktionstherapie erfordert ein hohes Maß an Motivation, Geduld und Ausdauer, da ausschließlich mit dem betroffenen Arm geübt wird und die Mithilfe der gesunden Hand durch eine Schiene verhindert wird. Was für einen gesunden Menschen leicht aussieht ist für einen Schlaganfall-Patienten Schwerstarbeit.

Die Bewegungsinduktionstherapie ist durch umfangreiche wissenschaftliche Studien in ihrer Wirksamkeit sehr gut belegt (Wolf et al 2006 und 2008) und wird in den Leitlinien zur Hand- und Armrehabilitation mit einem Empfehlungsgrad von A bewertet.

Durch die Ergänzung der ICF-Klasssifikation (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO) in den Therapieprozess kann dieser konstruktiv erweitert werden. Der durch die Behinderung eingeschränkte Mensch wird bei der Wiedererlangung von Selbstbestimmung und Teilhabe am Sozial- und Berufsleben unterstützt.

Jeder Fachbereich ist im Therapieverlauf von Bedeutung und wichtig für die interdisziplinäre Zusammenarbeit und ganzheitliche Förderplanung. Durch eine gemeinsame Zielvereinbarung aller Beteiligten fühlt sich der Patient individuell betreut und ist durch die Bearbeitung konkreter Ziele motiviert mitzuarbeiten.

Voraussetzungen für die Teilnahme an der Therapie sind:

  • Der Schlaganfall muss mindestens 6 Monate zurückliegen
  • Vorhandene aktive Restbeweglichkeit im betroffenen Arm bzw. der Hand (ca. 5-10 Grad der Bewegungsfunktionen)
  • Keine schwerwiegenden Gleichgewichtsprobleme oder Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
  • Der Patient sollte in der Lage sein, selbstständig einige Meter zu gehen (auch mit Gehhilfe)
  • Keine ernsthaften medizinischen Probleme (kardiovaskuläre Erkrankungen, rheumatische Arthritis) oder beidseitige motorische Probleme


Sehr positiv hat sich das Training in Kleingruppen erwiesen. Die Patienten können sich, zusätzlich zu den therapeutischen Impulsen, gegenseitig unterstützen und motivieren.

Wichtig zu betonen ist, dass verlorene Funktionen durch die Bewegungsinduktionstherapie nicht komplett wiederhergestellt werden können. Aber der funktionelle Einsatz verbessert sich stets und so kann der Lebensalltag leichter gemeistert werden.

Zusammenfassung:

Die Bewegungsinduktionstherapie (analog Taub`sches Training, forced-use-therapy, constraint-induced-movement-therapy-CIMT) geht davon aus, dass der „erlernte Nichtgebrauch" durch ein intensives, gezieltes Training wieder überwunden und ein Rückgang der Lähmung und der Wiedergebrauch der verlernten Alltagsfähigkeiten erreicht werden kann. Die Therapie ist auch noch Jahre nach der Hirnschädigung in der chronischen Phase wirksam. Das Therapieverfahren ist gegenwärtig die am besten untersuchte Methode der motorischen Rehabilitation.

 

 

Autorin: Barbara Zobel

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Therapiemöglichkeiten nach einem Schlaganfall

 

Nach einem Schlaganfall gibt es viele Möglichkeiten, Folgeerkrankungen zu behandeln. Dabei kann diese Therapieübersicht für Betroffene und ihre Angehörigen eine Orientierungshilfe bieten. Sie gibt einen Überblick über unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten nach einem Schlaganfall.

Die Deutsche Rentenversicherung hat Reha-Therapiestandards aufgestellt. Eine Broschüre dazu können Sie sich hier (Download) herunterladen.

Nach einem Schlaganfall gibt es viele Möglichkeiten, Folgeerkrankungen zu behandeln. Dabei kann die Therapieübersicht für Betroffene und ihre Angehörigen eine Orientierungshilfe bieten. Somit stellt sie einen Überblick über unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten nach einem Schlaganfall dar.

Kurze und bündige Informationen
Jede der aufgeführten Therapien wird nach einem gleichen Muster beschrieben. In der so genannten Therapieübersicht werden unter anderem die Ziele und der Verlauf der jeweiligen Behandlung dargestellt. Gleichzeitig wird kurz und bündig Auskunft über mögliche Nebenwirkungen oder zur Wirksamkeit gegeben.
Die Übersicht und die Erläuterungen der Therapieformen stellen keinen Anspruch auf Vollständigkeit und keine Qualitätsaussage dar.

Hinweis
Einige Behandlungen werden von den Krankenkassen teilweise oder sogar ganz bezahlt, andere Therapiekosten müssen privat übernommen werden. Daher ist es wichtig, sich vor Beginn einer Behandlung zu informieren und mit der eigenen Krankenkasse abzustimmen. Auch der zuständige Therapeut kann Ihnen zu möglichen Kosten wichtige Hinweise geben.
Bei der Schreibweise wird der besseren Lesbarkeit halber ausschließlich die männliche Form verwendet, es werden jedoch selbstverständlich immer sowohl Männer als auch Frauen angesprochen.

Die Liste ist alphabetisch angeordnet.

Sauerstoff-Ozon-Therapie

Sauerstoff-Ozon-Therapie

 

Einige Schlaganfall-Betroffene leiden an einer schlechten Durchblutung. Die Sauerstoff-Ozon-Therapie soll helfen, Keime abzutöten und die Durchblutung zu verbessern.

Zusammenfassung

Einige Schlaganfall-Betroffene leiden an einer schlechten Durchblutung. Die Sauerstoff-Ozon-Therapie soll helfen, Keime abzutöten und die Durchblutung zu verbessern.

Was ist die Sauerstoff-Ozon-Therapie?

Die Sauerstoff-Ozon-Therapie wurde erstmals 1916 vom Arzt A. Wolff zur Heilung von Wunden eingesetzt. Das Sauerstoff-Ozon-Gemisch wird anhand eines Ozongenerators aus reinem Sauerstoff gewonnen und besitzt dann einen variierenden Ozonanteil von 0,05-5%. Die Konzentration des Gases hängt von der Art der Anwendung ab. Die Sauerstoff-Ozon-Therapie kann direkt (z.B. über die Haut, Muskeln…) verabreicht werden. Des Weiteren kann die Behandlung mit Unterdruck (Saugglocke) oder in der so genannten Eigenblutbehandlung angewendet werden.

Therapieverlauf

Bei der Eigenblutbehandlung (klein (5-10 ml) oder groß (50-200 ml)) gelangt zuvor entnommenes venöses Blut unter der Zugabe von Heparin (Substanz zur Blutgerinnungshemmung) und dem Ozongemisch direkt wieder in die Vene des Patienten zurück. Das Gas soll beispielsweise Keime abtöten bzw. inaktivieren oder für eine verbesserte Durchblutung sorgen. Das Ozon-Sauerstoff-Gemisch zerfällt im Körper zu Sauerstoff und die Erythrozyten können diesen Sauerstoff aufnehmen.

Der Ablauf hängt sehr stark von der Indikation ab. Bei cerebralen oder peripheren Durchblutungsstörungen kommt die große Eigenblutbehandlung gelegentlich in Frage. Die Behandlung findet entweder in ärztlichen oder in heilkundlichen Praxen statt und wird 1-2-mal pro Woche durchgeführt. Insgesamt ergibt sich eine maximale Anzahl von 4-8 Behandlungen. 

Ziele

Ein Ziel kann die Verbesserung der Durchblutung sein. Darüber hinaus (je nach Indikation) sollen beispielsweise Wunden gereinigt und eine Linderung der Beschwerden bei z.B. Morbus Crohn, Neurodermitis, Asthma oder Diabetes erreicht werden.

Nebenwirkungen

Die Sauerstoff-Ozon-Therapie hat laut dem Bericht des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen eine enorme Anzahl von Nebenwirkungen. Darüber hinaus existieren keine validen Untersuchungen, die die Sicherheit des Verfahrens beschreiben. Einige Ergebnisse zufolge kann es zur Übertragung von Hepatitis C- und Aids-Erregern, anaphylaktische Reaktionen (akute, krankhafte Reaktion des Immunsystems), neurologische Symptomatiken und Gasembolien kommen. Weitere Studien treffen Aussagen darüber, dass im Zuge der Therapie Todesfälle, Querschnittslähmungen, Sehstörungen und Lungenembolien entstanden sind.

Ausschlusskriterien

Als Kontraindikationen gelten akute Infektionen, akute Schlaganfälle, Herzinfarkte, eine Schliddrüsenüberfunktion, Sichelzellenanämie, HIV- Infektionen im Spätstadium und schwere Verletzungen.

Kosten

Eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen wird nicht gewährleistet. Darüber hinaus ist einem Bericht des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu entnehmen, dass Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der Ozontherapie gemäß einer Anwendung der Gesetzlichen Krankenversicherungen nicht entsprechen.

Wirksamkeit

Angaben zur Wirksamkeit werden beschrieben, jedoch nicht wissenschaftlich belegt.

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen kommt nach einer ausführlichen Recherche zu dem Ergebnis, dass die Wirksamkeit ebenso wenig wie Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit belegt werden konnte.

Quellen