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Ein tierisch gutes Training

Reha mit dem Therapie-Begleithund

Nach einem Schlaganfall geht es für viele Patienten in die Physiotherapie. Den ersten Schock haben sie gerade überwunden, dann müssen sie feststellen: Rehabilitation ist richtig harte Arbeit. Wer sollte ihnen dabei helfen, wenn nicht der beste Freund des Menschen? Ein Besuch bei Amy (6), ausgebildete Therapie-Begleithündin in Berlin.

 

Nach einem Schlaganfall geht es für viele Patienten in die Physiotherapie. Den ersten Schock haben sie gerade überwunden, dann müssen sie feststellen: Rehabilitation ist richtig harte Arbeit. Wer sollte ihnen dabei helfen, wenn nicht der beste Freund des Menschen? Ein Besuch bei Amy (6), ausgebildete Therapie-Begleithündin in Berlin.

Eigentlich hat Amys Arbeitswoche nur drei Tage. Ausnahmeweise ist sie heute an ihrem freien Montag in der Physiotherapiepraxis ihres „Frauchens" Marion Jager. Denn heute kommt Karin Guddelmoni in die Praxis, die regelmäßig mit Amy trainiert. „Ein Therapie-Begleithund braucht seine Ruhephasen, sonst ist die Spannung raus", erklärt Marion Jager die kurze Arbeitswoche ihres Hundes.

Seit 1990 arbeitet die Physiotherapeutin in Berlin. Vor Amy gehörte ein Golden Retriever zur Familie Jager. Mit ihm lernte ihre Tochter, die auch einen Schlaganfall erlitten hatte, das Laufen. Tiere können in der Therapie den Unterschied machen, da ist sich Marion Jager sicher. „Ich kann alle Übungen auch ohne Amy machen, doch mit ihr ist der Anreiz für die Patienten viel größer". Das belege auch eine Befragung ihrer Patienten.

Der 6jährige Welsh Springer Spaniel mit dem treuen Blick bringt optimale Voraussetzungen für seinen Beruf mit. Längst nicht jede Rasse ist geeignet für eine Karriere als Therapie-Begleithund. „Der Hund muss einerseits ein ruhiges Gemüt haben, gleichzeitig aber auch animierend wirken", erklärt Marion Jager. Zugangsvoraussetzung ist der Abschluss einer Hundeschule als Grundausbildung. Mit etwa zwei Jahren kann die Ausbildung beginnen, sofern der Hund den Wesenstest besteht. Gut 1.000 Euro kostet eine Ausbildung, die nicht nur den Hund, sondern auch den Therapeuten qualifiziert.

Mit Karin Guddelmoni absolviert Amy heute ein ausführliches Programm. Da steht die Patientin zum Beispiel auf einem Balance-Ball und wirft Gegenstände, die Amy apportiert. Das schult den Gleichgewichtssinn. Auf der Matte sitzend hebt die Patientin anschließend abwechselnd ihre Beine, unter denen Amy durchkriecht. In der nächsten Übung legt der Hund Pfote oder Kopf auf den Fuß der Patientin, den sie unter diesen erschwerten Bedingungen heben und halten muss. Nach jeder Übung gibt es ein Leckerli für Amy, „ich arbeite ja schließlich auch für Geld", lacht Marion Jager, die bei allen Übungen an der Seite der Patientin ist und Amy die Kommandos gibt.

Karin Guddelmoni genießt die Therapieeinheiten mit Amy. „Ich habe Tiere schon immer gerne gehabt. Mit so einem Hund vergisst man manchmal, dass man eigentlich in der Therapie ist". Über die Motivation hinaus werden Hunden in der Therapie auch emotionale Wirkungen nachgesagt. Sie vermitteln Wärme und Nähe und beruhigen das Herz-Kreislauf-System. Vorausgesetzt, man hat keine Tierhaarallergie und mag Hunde. So wie Karin Guddelmoni, die nach erfolgreicher Therapieeinheit die Praxis verlässt. Nicht, ohne Amy noch ein Leckerli zuzustecken. Die macht es sich auf ihrer Decke bequem und genießt ihren Feierabend.

Mehr Infos bei Therapie-Begleithunde Deutschland e.V.: http://www.tbdev.de

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Sandra lernt laufen

Neurostimulation nach Schlaganfall

Jahre nach dem Schlaganfall wieder auf die Beine kommen? Mit diesem Thema hatte Sandra Ameling abgeschlossen. Bis sie auf einer Reha-Messe von einer neuen Technik erfuhr. Dann nahmen die Dinge ihren Lauf.

Jahre nach dem Schlaganfall wieder auf die Beine kommen?

 

Mit diesem Thema hatte Sandra Ameling abgeschlossen. Bis sie auf einer Reha-Messe von einer neuen Technik erfuhr. Dann nahmen die Dinge ihren Lauf.

Ein dreiviertel Jahr danach sitzt Sandra Ameling im Patienten-Café der Johanniter Ordenshäuser in Bad Oeynhausen. Drei Wochen stationäre Rehabilitation wurden ihr bewilligt. Schon einmal war sie hier, fünf Jahre ist das her, kurz nach ihrem Schlaganfall. „Damals kam ich liegend an und liegend wieder raus", erinnert sie sich. Doch jetzt steht die Reha unter anderen Vorzeichen, dieses Mal will sie die Klinik aufrecht gehend verlassen. Vier Wochen zuvor wurde Sandra Ameling im Diakoniekrankenhaus Annastift in Hannover ein modernes Implantat zur Neurostimulation (ActiGait) eingesetzt. Das Gerät soll dafür sorgen, dass sie trotz ihrer Halbseitenlähmung ohne Hilfsmittel laufen kann.

Größtes Hindernis bei einer Halbseitenlähmung ist oft die Fußheberschwäche. Da die Fußspitze beim Gehen nach unten hängt, stolpern die Patienten. Deshalb müssen sie ihr Bein im Gehen stets zur Seite schwenken. Aus Angst vor Stürzen ziehen sich viele zurück oder steigen ganz auf den Rollstuhl um. Den nutzt auch Sandra Ameling. Doch die 41jährige Gütersloherin hat den Ehrgeiz, wieder selbständig zu laufen. Dabei soll ihr die neue Technik helfen.

 

Ein elektronischer Impuls – ausgelöst durch einen Druckschalter unter dem Fuß – sorgt im richtigen Moment dafür, dass sich die Fußspitze hebt. Damit ist die größte Sturzgefahr gebannt. Zwar springt dadurch noch kein Patient aus seinem Rollstuhl, denn die Lähmung besteht weiter und die falsche Körperhaltung hält zunächst an. Doch mit intensivem Training lässt sich das korrigieren. Dazu erhielt Sandra Ameling von ihrer Kasse diese dreiwöchige Reha, die jetzt von ihrer Krankenkasse sogar um zwei Wochen verlängert wurde.

Fünf Tage hatte sie in der Diakoniekrankenhaus Annastift verbracht. Bereits am Tag nach der Implantation haben die Ärzte den Stimulator testweise eingeschaltet. „Das war ein komisches Gefühl. Plötzlich hoben sich die Zehenspitzen, das kannte ich gar nicht mehr", erinnert sich Sandra. Bereits nach kurzer Zeit spürte sie erste Effekte beim Gehen. In der Reha geht es jetzt darum, sich an die neue Technik zu gewöhnen. Grundsätzlich, so der Hersteller, können Patienten auch Jahre nach dem Schlaganfall wieder gehen lernen, wenn die Voraussetzungen stimmen.

Sich wieder frei bewegen können, nicht auf fremde Hilfe angewiesen zu sein, das wünscht sich Sandra Ameling. Eine Zeit lang musste sie in einem Pflegeheim verbringen. „Da habe ich den Altersschnitt deutlich gesenkt", lacht sie heute. Doch spaßig war diese Zeit nicht, auf keinen Fall möchte sie dorthin zurück. Das selbstbestimmte Leben in der eigenen Wohnung ist das Ziel der gelernten Erzieherin. Dann könnte sie auch wieder mehr Zeit mit ihren beiden Kindern verbringen, die seit dem Schlaganfall bei ihrem Vater leben.

 

Drei Wochen später. Gestern wurde Sandra Ameling aus der Rehaklinik entlassen, nach fünf Wochen intensivem Training. Sie öffnet die Wohnungstür, führt den Besucher in ihr Wohnzimmer, frei laufend, ohne Stock. Die Füße setzt sie gerade voreinander, wenn auch noch ein wenig schleppend. Doch von der kreisenden Beinbewegung vorher kaum noch eine Spur. Die erste Nacht in der eigenen Wohnung war eine Wohltat. Jetzt ist ihr Freund Markus zu Besuch, der gleich nebenan wohnt. Hat sich der Aufwand gelohnt? „Unbedingt", sagt Sandra Ameling. Auch Markus ist total begeistert. „Kein Vergleich zu vorher", meint er. Physio- und Ergotherapie erhält Sandra weiterhin ambulant. Und dennoch wissen beide, dass jetzt noch eine harte Zeit ansteht. „Ich werde jetzt viel üben müssen", sagt sie. „Aber der Anfang ist gemacht."

Über ActiGait

Das ActiGait System bietet nur für eine kleine Anzahl an Schlaganfall-Patienten eine wirkungsvolle Therapie, da bestimmte körperliche Voraussetzungen erfüllt werden müssen. Bitte sprechen Sie zu diesem Thema Ihren Neurologen an.
Eine Übersicht von Kliniken, die die Implantation des Neurostimulator-Systems durchführt, gibt es unter www.fussheberschwaeche.de.

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Mit Reizstrom zum besseren Gangbild

Funktionelle Elektrostimulation

Die halbseitige Lähmung - Hemiparese genannt - ist eine der häufigsten Folgen des Schlaganfalls. Oft geht sie mit der so genannten Fußheberschwäche einher. Ein Hoffnungsschimmer für manche Patienten ist die Funktionelle Elektrostimulation (FES).

Bei einer Fußheberschwäche bleibt der Nervenimpuls zum Anheben des Fußes aus. Folgen für die Betroffenen sind Fehlbelastungen, Folgeschäden und Schmerzen. Nicht weniger bedeutend sind oft die psychischen Folgen. Die Gangunsicherheit nimmt zu, aus Angst vor einem Sturz ziehen sich die Betroffenen zurück, soziale Isolation droht.

 

Ein konventionelles Hilfsmittel ist die Unterschenkelorthese. Sie verhindert passiv, dass der Fuß fällt. Dagegen fördert die Funktionelle Elektrostimulation das aktive Heben des Fußes. Oberflächenelektroden, befestigt mit einer Wadenmanschette direkt unterhalb des Knies, geben Reizstrom an den zuständigen Nerv (Nervus peronaeus) ab. Der Impuls führt zur Muskelkontraktion und zu einem Anheben des Fußes.

Eine solche Orthese ist der WalkAide. Physiotherapeutin Karin Eves bildet seit sechs Jahren Kolleginnen und Kollegen in der Handhabung des Gerätes aus. Vielen Patienten hat diese Technik wieder zu einem deutlich besseren Gangbild verholfen, sie freuen sich über die gewonnene Lebensqualität. Ein positiver Nebeneffekt: Das Gerät zeichnet 71 Tage lang die Bewegungen auf. So kann ein Bewegungsprofil erstellt und der Patient besser beraten werden. „Eine Patientin hat dadurch 10 Kilo abgenommen", sagt Karen Eves.

Die Stromstärke können die Patienten selbst regeln, alle anderen Einstellungen werden durch den Therapeuten vorgenommen. Die meisten Patienten tragen ihr Gerät 8 bis 10 Stunden täglich. Die Bedienung ist auf Patienten mit Hemiparese zugeschnitten. Einhändig lassen sich Elektroden anlegen und Batterien auswechseln. Ein Nachteil: Da es sich um ein teures Hilfsmittel handelt, müssen Patienten bei ihren Kassen oft um die Bewilligung kämpfen. Das wiederum hat auch einen positiven Aspekt. Karen Eves beobachtet, dass die Therapietreue deshalb höher ist als zum Beispiel bei konventionellen Orthesen.

„Der WalkAide ist kein Allheilmittel, nicht alle Patienten kommen damit klar", schränkt Eves ein. Deshalb bietet das Unternehmen einen Testmonat an, manche Krankenkassen übernehmen die Kosten dafür. Und wann ist die beste Zeit für einen Einstieg in die FES? „Je früher, desto besser, sonst gewöhnt sich das Gehirn an die Behinderung", sagt Karen Eves. „Grundsätzlich ist ein Therapiebeginn aber auch viele Jahre nach dem Schlaganfall möglich".

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Nachhaltige Veränderung des Lebens

21 Jahre nach dem Schlaganfall

Birgit Könitzer kommt mit ihrer Fußhebeschwäche grundsätzlich zurecht. Doch Schlaganfall-Lotse Uwe Helbig macht sie auf ein neues Verfahren aufmerksam, das es ermöglicht, den Fuß sicherer aufzusetzen. Sie testet die Therapie.

 

Den Anstoß gab die Vorstellungsrunde beim Erfahrungsaustausch Junger Mensch und Schlaganfall in Lobbach. „Birgit Könitzer erzählte damals, dass sie mit ihrer Fußhebeschwäche grundsätzlich zurechtkäme. Dass sie aber speziell bei Gefälle Angst habe, zu stürzen", erinnert sich Uwe Helbig, Schlaganfall-Lotse in Dresden. Im Anschluss an die Runde spricht er Birgit Könitzer an und macht sie auf ein neues Verfahren aufmerksam, das es ermöglicht, den Fuß sicherer aufzusetzen.

Birgit Könitzer freut sich über den Hinweis. Zugleich ist sie skeptisch: Ihr Schlaganfall liegt bereits 21 Jahre lang zurück. Damals war sie gerade 29 Jahre alt. Es war ihr erster Urlaubstag. Sie wollte eigentlich nach England in die Ferien. Doch schon kurz nach dem Aufstehen klagt sie über heftigen Schwindel. Der Notarzt kommt zwar schnell, stellt aber die falsche Diagnose und diagnostiziert einen Hörsturz. Sie sollte drei Stunden liegen bleiben, als es nicht besser wurde, rief sie einen Krankenwagen. Bereits auf dem Weg in die Klinik fällt sie ins Koma. Durch die falsche Diagnose kommt sie zunächst zur HNO, dann erst auf die Intensivstation. Erst drei Wochen später wird sie wieder erwachen.

Seitdem ist ihr wichtig: „Die Symptome eines Schlaganfalls müssen so bekannt wie möglich gemacht werden. Und müssen immer mitbedacht werden. Auch bei jungen Patienten", sagt die heute 50-Jährige mit Nachdruck. „Dann wäre es auch bei mir nicht so schlimm geworden." Fast vier Monate ist sie anschließend in der Reha. Doch das Leben der gebürtigen Erfurterin, die als Nachrichtentechnikerin gearbeitet hatte, ist nicht mehr das Gleiche. „Am Anfang konnte ich nicht sehen, nicht hören, nicht reden." Selbst heute kann sie ihre geliebten Bücher nicht mehr lesen. „Die sind in meiner Wohnung nur noch Deko!" Maximal auf ein oder zwei Artikel kann sie sich inzwischen konzentrieren. Birgit Könitzer ist Frührentnerin. Ihr Mann hat sich bald nach dem Schlaganfall von ihr scheiden lassen.

Dennoch hat sie sich mit viel Energie in ein anderes Leben gekämpft. Heute hat sie viele Kontakte, leitet eine Selbsthilfegruppe für Aphasiker in Weimar. „Der Austausch untereinander ist so unendlich wichtig", sagt sie. „Betroffene sind in der Regel die besten Experten." Auch daher freut sie sich ganz besonders über die Erfahrungsaustausche der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe einmal im Jahr. „Man denkt ja immer, dass man schon alles über den Schlaganfall, über Therapien und Anträge wüsste. Aber bei den Erfahrungsaustauschen lernt man doch immer noch etwas dazu", sagt Könitzer.

Besonders dankbar ist sie diesmal darüber, dass Schlaganfall-Lotse Uwe Helbig ihr über Landesgrenzen hinaus schnell Kontakt zu Dr. Daniel Martin von der Uniklinik Dresden herstellte. So lenkte er ihr Augenmerk auf eine neuartige Therapie der Fußheberparese mittels einer so genannten Nervus peroneaus-Stimulation (ActiGait), auf die sie sonst wahrscheinlich nicht gekommen wäre und die ihr Leben nachhaltig zum Besseren verändert hat.

Wie funktioniert die Nervenstimulation?

 

Zu einem sicheren Gangbild gehört das Anheben der Fußspitze bei jedem Schritt, um nicht zu stolpern. Durch die Schädigung von Nervenzellen im Gehirn erhält der Fußhebernerv jedoch keine Bewegungsimpulse mehr. Diese Impulse sendet stattdessen eine Steuerungseinheit, am Gürtel getragen wird. Eine Elektrode wird um den Fußhebernerv in der Kniekehle gelegt, die Antenne befindet sich am seitlichen Oberschenkel und ist durch ein Kabel mit der Elektrode an der Kniekehle verbunden. Der Impuls von der Steuereinheit am Gürtel wird per Funk in den Oberschenkel übertragen. Damit die Steuereinheit weiß, in welcher Gangphase sich der Patient gerade befindet und wann genau der Impuls auf den Nerven gegeben werden muss, gibt es einen Fußschalter unter der Ferse. Er sende ebenfalls per Funk die Information an die Steuereinheit.

Die Fußhebeschwäche ist für Birgit Könitzer ein Problem, das sie in jeder Situation ihres Alltags begleitet. „Ich wohne in Weimar. Dort gibt es viele Straßen mit Kopfsteinpflaster. Irgendwann habe ich mich gar nicht mehr getraut, eine Straße zu überqueren, aus Angst vor einem Sturz." Uwe Helbig begreift sofort, dass Birgit Könitzers Leben durch die Fußhebeschwäche extrem eingeschränkt ist. „Ziel war es, ihr ein besseres Gehen zu ermöglichen und ein sichereres Laufgefühl zu verschaffen, das sich auf ganz viele Bereiche des Lebens auswirkt. Zurück an seinem eigentlichen Arbeitsplatz am Uniklinikum in Dresden, spricht er Dr. Daniel Martin, Experte auf diesem Gebiet, an. Dieser veranlasst eine Vorstellung in seiner Ambulanz und die mehrwöchige Teststimulation des Fußhebernervs. „Die Funktionsweise des ActiGait eignet sich nicht für jeden Patienten", sagt Dr. Martin. „Als Faustregel gilt: Nur in einem von zehn Fällen ist noch eine ausreichende Restfunktionen vorhanden und die Spastik nicht zu ausgeprägt, um ein ActiGait sinnvoll implantieren zu können." Der Probelauf zu Hause in Weimar für mehrere Wochen ist ein Erfolg. Selbst 21 Jahre nach ihrem Schlaganfall sind die Voraussetzungen für die Operation bei Birgit Könitzer gegeben.

Der Eingriff erfolgte drei Stunden unter Vollnarkose. „Dennoch war ich abends schon wieder fit!" erinnert sie sich. Nach vier Tagen wurde sie aus der Uniklinik Dresden entlassen – zunächst noch mit einer Schiene, die das linke Bein ruhig stellt. Drei Wochen lang, Tag und Nacht. Sechs Wochen nach der eigentlichen Operation schließlich wurde das ActiGait aktiviert. Dabei wird die implantierte Elektrode mit der Steuereinheit  verbunden.  „Erst war es ein ganz eigenartiges Gefühl. Als würde der eigene Fuß ferngesteuert. Zugleich hat es sich aber auch ganz leicht angefühlt. Und wunderbar."  

Beim diesjährigen Erfahrungsaustausch der Deutschen Schlaganfall-Hilfe war Birgit Könitzer wieder dabei. Gerade einmal ein halbes Jahr nach dem Eingriff. „Mein ganzes Laufgefühl hat sich geändert: weiter, sicherer, schneller", sagt sie. Die Fußgelenksorthese braucht sie nicht mehr. Und noch eine Verbesserung: „Ich kann die Psychopharmaka weglassen, die ich gegen meine Angst zu fallen benötigt hatte." Nur neulich war einmal die Antenne defekt. Plötzlich musste Birgit Könitzer wieder so laufen, wie sie das 21 Jahre lang getan hatte. „Es war wirklich schwer – ich hatte mich schon längst an das gute Gehen gewöhnt."

Weitere positive Effekte sind von der Stimulation zu erwarten. „Es gibt erste Hinweise darauf, dass andere Bereiche im Gehirn die Funktion der Fußhebung übernehmen könnten", sagt Dr. Martin. Die Hoffnung ist, dass nach dem Tragen des ActiGait über mehrere Jahre diese Unterstützung nicht mehr oder weniger nötig ist. Die Stimulation regt auch die Neuroregerneration an. Darüber hinaus geben die Dehnungsrezeptoren der Sehnen und Muskeln mit jedem Schritt einen Impuls zum Gehirn, was somit trainiert wird. Neben dem physischen Gewinn für den Patienten sieht Martin auch eine wichtige soziale Komponente. „Freunde können einfacher besucht werden, gemeinsame Ausflüge können wieder wahrgenommen werden. Damit steigt die Lebensqualität enorm an und psychische Erkrankungen sind seltener".

Das Implantat wird in den meisten Bundesländern von den gesetzlichen Kassen übernommen. Die meisten Kassen stehen dieser neuen Therapie aufgeschlossen gegenüber.

Kontakt

Dr. med. K. Daniel Martin
Funktionsoberazt - Neurochirurgie
Neurochirurgische Klinik des
Universitätsklinikums Carl Gustav Carus
Bereichsleiter: periphere Nerven- und Plexuschirurgie
Fetscherstrasse 74
01307 Dresden
Telefon mit Anrufbeantworter: 0351-458-6933
Fax: 0351-458-7322
Daniel.martin@uniklinikum-dresden.de

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Kein Tag ohne kleine Erfolgserlebnisse

Ambulante neurologische Rehabilitation

Muss Schlaganfall-Rehabilitation immer stationär stattfinden? Ergänzend zu großen Rehakliniken sind in den vergangenen Jahren ambulante Therapiezentren entstanden. Fachleute trauen diesem Konzept viel zu. Ein Besuch der Ambulanten Neurorehabilitation Aschaffenburg (ANR).

Muss Schlaganfall-Rehabilitation immer stationär stattfinden? Ergänzend zu großen Rehakliniken sind in den vergangenen Jahren ambulante Therapiezentren entstanden. Fachleute trauen diesem Konzept viel zu. Ein Besuch der Ambulanten Neurorehabilitation Aschaffenburg (ANR).

 
In der Sprachtherapie muss oft auch das Sprachverständnis geschult werden, zum Beispiel durch Bilder.

Peter N. aus Aschaffenburg lernte beide Formen kennen. 2010 erlitt er einen schweren Schlaganfall im Alter von 71 Jahren. Nach stationärer Reha entdeckte er 2013 die ANR Aschaffenburg. „Es gab wohl keinen Therapietag, an dem ich die Praxis nicht mit kleinen Erfolgserlebnissen verlassen habe", erinnert er sich heute. Seiner Kasse ist er dankbar, dass sie ihm die Maßnahme bewilligte. Herr N. sieht für Kostenträger klare Vorteile, wenn es um die Abwägung zwischen einer stationären und einer ambulanten Maßnahme geht. „Für die Krankenkassen gibt es ein betriebswirtschaftliches Plus. Es entfallen die Aufenthaltskosten in Rehakliniken und Transportkosten."

Viele Kostenträger setzen jedoch weiter auf die klassische Form der Rehabilitation. Fachärzte und Therapeuten sehen das differenzierter. „Ich weiß nicht, ob eine stationäre Wiederholungsreha das Optimum ist", sagte Prof. Dr. Claus-Werner Wallesch (Bad Elzach), Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation, vor wenigen Monaten in einem Interview mit „Thala", dem Gesundheitsmagazin der Deutschen Schlaganfall-Hilfe. „Wir brauchen eine wohnortnahe Rehabilitation. In den meisten Großstädten gibt es ambulante Einrichtungen. Doch auf dem Land ist das ein großes Problem."

 
Gründete die Neurorehabilitation Aschaffenburg, Dr. Werner E. Hofmann

Dennoch werden rund 30 Prozent der beantragten Therapien in der ANR von den Kassen abgelehnt. „Da fassen wir dann schon mal nach", sagt Dr. Werner E. Hofmann. Er hat die Einrichtung 2001 gegründet. Grundsätzlich kommt die ambulante Neurorehabilitation für Patienten der Phasen C, D und E infrage. „Patienten der Phasen D und E sollten die Reha allein erreichen können oder gebracht werden und nicht ganztags auf Betreuung angewiesen sein", schränkt Hofmann ein. Ambulante Neurorehabilitation kann im Anschluss, aber auch alternativ zu einer stationären Reha erfolgen. Manche Neurologen und Therapeuten schätzen die Wirkung der ambulanten Rehabilitation größer ein als die der stationären. Wenn Patienten abends im eigenen Wohnumfeld sind, können sie die Trainingsinhalte ihrer Therapie im Alltag anwenden und den Therapeuten anschließend Feedback geben.
„Die ambulante Rehabilitation ist außerdem näher am Betroffenen, kann kurzfristiger und auf die lokalen Verhältnisse reagieren", erläutert Hofmann.

 
Auf dem Laufband üben Patienten das Gehen.

Das Therapiezentrum am Aschaffenburger Hauptbahnhof behandelt täglich 20 bis 25 Patienten, knapp die Hälfte von ihnen haben einen Schlaganfall erlitten. Viele benötigen eine Kombination aus Physiotherapie, Ergotherapie, Sprachtherapie und Neuropsychologie mit einem auf die jeweilige Störung zugeschnittenen Therapiekonzept. Dr. Hofmann betreibt eine neurologische Praxis direkt neben dem Therapiezentrum und ist regelmäßig zur Visite vor Ort. Heute spricht er unter anderem mit Friederike S., die nach einem schweren Schlaganfall 17 Tage in der Akutklinik lag, anschließend mit starken Beeinträchtigungen entlassen wurde. „Aber eine stationäre Reha kam für mich nicht infrage, weil ich einen kranken Mann zu Hause habe", sagt die Pensionärin. Nun kommt sie dreimal wöchentlich mit dem Bus. „Patienten sollten die ambulante Reha innerhalb von 45 Minuten mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichen können", sagt Dr. Hofmann. Pro Besuch erfolgen mehrere unterschiedliche, individuell auf den Patienten zugeschnittene Therapieeinheiten, um den Aufwand für die Patienten möglichst gering zu halten und die Therapiedichte zu erhöhen.

 
Taub'sche Therapie in der Ergotherapie

Helmut W. ist nach einem schweren Schlaganfall linksseitig gelähmt. Er kommt in die Klinik zur Taub´schen Therapie, auch „Forced Use" genannt. In der Ergotherapie trainiert er intensiv seine gelähmte Hand. Acht Stunden täglich trägt er die gesunde Rechte in einer Manschette, die ihn daran hindert, sie einzusetzen. So geht auch zu Hause das Training weiter. „Die Erfolge sind wissenschaftlich erwiesen", sagt Dr. Hofmann. Fortschritte werden dokumentiert durch einen Funktionstest zu Beginn der Therapie, der nach 13 Therapietagen wiederholt wird. Die Taub´sche Therapie ist zwar eine IGEL-Leistung. Dennoch wird empfohlen, bei der Krankenkasse anzufragen, danach werden die Kosten häufig teilweise oder auch vollständig übernommen.

Ambulant und stationär müssen kein Widerspruch sein, sondern können sich sinnvoll ergänzen, so wie bei Peter N. Vier Jahre nach seinem Schlaganfall zieht er eine positive Bilanz seiner Rehabilitation und Nachsorge. „Trotz eines schweren Schlaganfalls bin ich wieder in die Gesellschaft integriert. Sehr viel verdanke ich dem Konzept der ANR-Therapien".

Unser Service für Sie

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„Das Ergebnis ist abhängig vom Prozess"

Rehabilitation nach Schlaganfall

Prof. Paul Walter Schönle

Prof. Dr. Dr. Paul-Walter Schönle ist einer der bekanntesten Köpfe in der neurologischen Rehabilitation in Deutschland. Er ist Ärztlicher Direktor der MATERNUS-Kliniken AG und Vorsitzender der Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Rehabilitationszentren. Schönle ist Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Sozialmedizin, Rehabilitationswesen und Klinische Geriatrie. Mario Leisle befragte ihn zur Wirksamkeit von Therapie.

Herr Prof. Schoenle, was macht den Erfolg von Therapie aus?

Prof. Paul Walter Schönle  

Da müssen wir unterscheiden: Erfolg aus Sicht des Betroffenen, der Angehörigen oder der Professionellen? Letztlich zählt nur der Erfolg aus Sicht der Betroffenen und der Angehörigen. Wir müssen mit ihnen zusammen herausarbeiten, was das Potenzial ist, das wir fördern müssen.

Woran erkennen wir den Erfolg?

Wir brauchen Etappenziele, damit Betroffene und Angehörige sehen: Da tut sich was. Das bringt Erfolgserlebnisse. Die Frage nach der Prognose ist schwierig. Man kann aus einer Untersuchung heraus nicht das endgültige Resultat voraussagen. Das Ergebnis ist auch abhängig von der Dynamik des Prozesses.

Ist Lebensqualität ein Erfolgskriterium?

Das ist ein zentraler Punkt. Der Patient muss eine neue Lebensperspektive entwickeln mit den Freiheitsgraden, die ihm geblieben sind. Er muss sich selbst akzeptieren können in seiner Beschränktheit, das ist vielleicht das Schwierigste. Solange er mit dem Schicksal hadert, findet keine positive Entwicklung statt.

Kann man positives Denken vermitteln?

Patienten sind durch den Schlaganfall möglicherweise gar nicht in der Lage, Motivation zu entwickeln. Da ist das erste Therapieziel, die Motivation des Willens wiederherzustellen.

Patentrezepte gibt es also nicht?

Nein, in der Rehabilitation brauchen wir einen extrem individualistischen Ansatz, sonst wird man dem Betroffenen nicht gerecht. Die Menschen kommen aus völlig unterschiedlichen Lebenswelten.

Inwiefern ist die Wirksamkeit von Therapien heute erwiesen?

Die Deutsche Rentenversicherung hat Leitlinien entwickelt, das sind Therapiestandards. Die weltweit verfügbaren, gängigen Therapiemöglichkeiten wurden nach Wirksamkeit klassifiziert, in einem Expertenmeeting überarbeitet, dann noch einmal kommentiert. Es gibt darüber hinaus einen Katalog therapeutischer Leistungen, nach denen die neurologischen Rehakliniken kodieren, was sie machen. Betroffene und Angehörige können das nachschlagen.

Welche Rolle spielt der Placebo-Effekt in der Therapie?

Der ist sicherlich sehr groß. Unser Frontalhirn kann uns alle Welten vorgaukeln, es ist ja unser Phantasieorgan.

Es gibt Kriterien für gute Therapien, gibt es die auch für gute Therapeuten?

Eine extrem wichtige Frage, die Antwort ist nicht einfach.  In der Chirurgie spielt die Persönlichkeit des Operateurs keine Rolle. Therapie ist aber ein interaktiver Prozess, da kommt es auf die Beziehung von Therapeut und Patient an. Generell ist in der Interaktion wichtig, dass der Therapeut integer ist und einen positiven Einfluss auf den Patienten ausüben kann. Aber er muss sich auch zurücknehmen können, Selbstständigkeit und Eigenverantwortung zulassen. Wenn es nicht gut läuft, muss ich den Therapeuten wechseln. Das sollten Patienten dann aber ihrem Arzt rückmelden.

Welchen Gewinn bringen Computer in der Therapie?

Einen sehr großen. Sie schaffen beispielsweise eine virtuelle Realität. Ich kann viele Abläufe trainieren. Da wird schon die Rechenleistung aufgebaut, die das Gehirn für die Aktivität später benötigt. Ein Beispiel: Wir hatten einen jungen Patienten mit Schlaganfall, der war absoluter Autofan. Dem haben wir ein Autorennen-Spiel für den PC besorgt, ganz realistisch mit Lenkrad, Gas und Bremse. Dann ist er in kürzester Zeit wilde Rennen gefahren durch die Alpen. Und natürlich war er hochmotiviert.

Gibt es in der Therapie einen Punkt, an dem der Aufwand deutlich größer wird als der zu erwartende Nutzen?

Nein, den gibt es nicht. Ich spreche gerne von der lebenslangen Rehabilitation, was für Kostenträger ein Unwort ist, deshalb nennen wir es lieber „Langzeitperspektive". Viele Hirnschädigungen brauchen eine lebenslange Betreuung. Besonders wenn Menschen mit ihrem Schicksal dauerhaft hadern, führt das in eine Depression.
Vielen Dank für das Gespräch.

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Mit der Hand handeln lernen

Wege in der Rehabilitation mit Hilfe der TAUB-Bewegungsinduktionstherapie

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Das Gehirn ist wandlungsfähig und kann nach einem Schlaganfall durch gezielte Übungen so aktiviert werden, dass ein gelähmter Arm wieder besser bewegt werden und funktionieren kann.

Die Bewegungsinduktionstherapie (synonym für „Taubsches Training", „Forced-Use-Therapie" [FUT], Constraint-Induced-Movement-Therapy [CIMT]) wurde von Prof. Taub in den 90iger Jahren in den USA entwickelt (Taub et al 1993).

Im Verlauf der Studien wurde Patienten mit einer Halbseitenlähmung nach einem Schlaganfall der gesunde Arm in eine Schiene gelegt (Restriktion). Dann wurde der betroffene Arm bzw. die betroffene Hand „gezwungen" durch intensive und gezielte Übungen verschiedene Bewegungsabläufe und Handlungen auszuführen. Die Untersuchungen zum Therapieverfahren erfolgten unter Mitarbeit von Prof. Miltner an der Universität in Jena. Mit dem erzwungenen Gebrauch einer teilgelähmten Hand verbesserten sich die Handfähigkeiten und die zuvor entstandene Vernachlässigung der gelähmten Extremität bzw. der „erlernte Nichtgebrauch"  konnte überwunden werden. Die teilgelähmte Hand wurde in Alltagshandlungen wieder aktiv(er) einbezogen.

In langjährigen neurologischen und lerntheoretischen Forschungen wurde deutlich, dass eine Reorganisation des Gehirns möglich ist und ein Erlernen verschiedener Hand- und Armfunktionen trainiert werden kann. Dies ist auch Jahre nach dem Schlaganfall-Ereignis möglich. Voraussetzung ist, dass nach der Hirnschädigung noch (oder wieder) eine Restbeweglichkeit in betroffener Hand und betroffenem Finger vorhanden ist.

Wie sieht die Therapie konkret aus?

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Übungen zum Greifen, Halten, Drehen, Transportieren und Loslassen mit leichten kleinen Kunststoffplättchen. Sie sind Vorbereitungen für die im weiteren Verlauf geübten zielorientierten Handhabungen.

Nach einer ausführlichen Diagnostik werden mit dem Patienten möglichst alltagsrelevante und erreichbare konkrete Ziele aus dem Bereich der Handfunktionen-, -Fähigkeiten und -Aufgaben festgelegt. Die vereinbarten Ziele werden in einem Vertrag festgehalten. Auf diese Weise wird vermieden, dass sich der Patient zu hohe und unrealistische Ziele setzt, die in einer Enttäuschung enden können.

Dann erhält der Patient eine sehr intensive, auf die verabredeten Handlungsziele individuell abgestimmte Therapie. Es wird repetitiv, aufgabenbezogen und angepasst an die jeweils vorliegende Fähigkeitsebene  behandelt.

Das Training kann in einem intensiven oder abgeschwächten (modifizierten) Rahmen erfolgen.

  • Bei der intensiven Version finden gemeinsam mit dem anregenden, supervidierenden und ermunternden Therapeuten täglich 6 Stunden Therapie statt, mit Restriktion der nicht betroffenen Hand über 90% der Wachzeiten für 2 Wochen. Für diese Zeit werden weitere Übungen und Handlungsaufgaben für Zuhause vereinbart, die der Patient selbstständig ausschließlich mit der teilgelähmten Hand durchführen muss. Dazu gehören zum Beispiel Greifen, Halten, Drehen, Transportieren und Loslassen von leichten kleinen Holzscheiben, Kronkorken oder Kunststoffplättchen als Vorbereitung für die im weiteren Verlauf geübten zielorientierten Handhabungen.

Diese sind zum Beispiel beidhändiges Handhaben von Besteck, Bezahlen mit Geld an der Kasse, Handhabung von Knöpfen, Reißverschluss und Schnürsenkeln, Papiere in Ordner abheften.

  • Bei der modifizierten Version findet die Therapie an 2 Stunden pro Tag und einer zusätzlichen 5 bis 6-stündigen Restriktion über einen Zeitraum von 10 Wochen statt.

Die einzelnen Bewegungsfolgen werden – wie beim motorischen Lernen generell üblich - wiederholt (repetitiv) geübt und bei einer Verbesserung an das neue funktionelle Niveau angepasst (shaping).

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Darauf aufbauend werden im zweiten Schritt zielorientierte Handhabungen durchgeführt. Hier Übungen mit Geldstücken.

Die Bewegungsinduktionstherapie erfordert ein hohes Maß an Motivation, Geduld und Ausdauer, da ausschließlich mit dem betroffenen Arm geübt wird und die Mithilfe der gesunden Hand durch eine Schiene verhindert wird. Was für einen gesunden Menschen leicht aussieht ist für einen Schlaganfall-Patienten Schwerstarbeit.

Die Bewegungsinduktionstherapie ist durch umfangreiche wissenschaftliche Studien in ihrer Wirksamkeit sehr gut belegt (Wolf et al 2006 und 2008) und wird in den Leitlinien zur Hand- und Armrehabilitation mit einem Empfehlungsgrad von A bewertet.

Durch die Ergänzung der ICF-Klasssifikation (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO) in den Therapieprozess kann dieser konstruktiv erweitert werden. Der durch die Behinderung eingeschränkte Mensch wird bei der Wiedererlangung von Selbstbestimmung und Teilhabe am Sozial- und Berufsleben unterstützt.

Jeder Fachbereich ist im Therapieverlauf von Bedeutung und wichtig für die interdisziplinäre Zusammenarbeit und ganzheitliche Förderplanung. Durch eine gemeinsame Zielvereinbarung aller Beteiligten fühlt sich der Patient individuell betreut und ist durch die Bearbeitung konkreter Ziele motiviert mitzuarbeiten.

Voraussetzungen für die Teilnahme an der Therapie sind:

  • Der Schlaganfall muss mindestens 6 Monate zurückliegen
  • Vorhandene aktive Restbeweglichkeit im betroffenen Arm bzw. der Hand (ca. 5-10 Grad der Bewegungsfunktionen)
  • Keine schwerwiegenden Gleichgewichtsprobleme oder Konzentrations- und Gedächtnisstörungen
  • Der Patient sollte in der Lage sein, selbstständig einige Meter zu gehen (auch mit Gehhilfe)
  • Keine ernsthaften medizinischen Probleme (kardiovaskuläre Erkrankungen, rheumatische Arthritis) oder beidseitige motorische Probleme


Sehr positiv hat sich das Training in Kleingruppen erwiesen. Die Patienten können sich, zusätzlich zu den therapeutischen Impulsen, gegenseitig unterstützen und motivieren.

Wichtig zu betonen ist, dass verlorene Funktionen durch die Bewegungsinduktionstherapie nicht komplett wiederhergestellt werden können. Aber der funktionelle Einsatz verbessert sich stets und so kann der Lebensalltag leichter gemeistert werden.

Zusammenfassung:

Die Bewegungsinduktionstherapie (analog Taub`sches Training, forced-use-therapy, constraint-induced-movement-therapy-CIMT) geht davon aus, dass der „erlernte Nichtgebrauch" durch ein intensives, gezieltes Training wieder überwunden und ein Rückgang der Lähmung und der Wiedergebrauch der verlernten Alltagsfähigkeiten erreicht werden kann. Die Therapie ist auch noch Jahre nach der Hirnschädigung in der chronischen Phase wirksam. Das Therapieverfahren ist gegenwärtig die am besten untersuchte Methode der motorischen Rehabilitation.

 

 

Autorin: Barbara Zobel

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Therapiemöglichkeiten nach einem Schlaganfall

 

Nach einem Schlaganfall gibt es viele Möglichkeiten, Folgeerkrankungen zu behandeln. Dabei kann diese Therapieübersicht für Betroffene und ihre Angehörigen eine Orientierungshilfe bieten. Sie gibt einen Überblick über unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten nach einem Schlaganfall.

Die Deutsche Rentenversicherung hat Reha-Therapiestandards aufgestellt. Eine Broschüre dazu können Sie sich hier (Download) herunterladen.

Nach einem Schlaganfall gibt es viele Möglichkeiten, Folgeerkrankungen zu behandeln. Dabei kann die Therapieübersicht für Betroffene und ihre Angehörigen eine Orientierungshilfe bieten. Somit stellt sie einen Überblick über unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten nach einem Schlaganfall dar.

Kurze und bündige Informationen
Jede der aufgeführten Therapien wird nach einem gleichen Muster beschrieben. In der so genannten Therapieübersicht werden unter anderem die Ziele und der Verlauf der jeweiligen Behandlung dargestellt. Gleichzeitig wird kurz und bündig Auskunft über mögliche Nebenwirkungen oder zur Wirksamkeit gegeben.
Die Übersicht und die Erläuterungen der Therapieformen stellen keinen Anspruch auf Vollständigkeit und keine Qualitätsaussage dar.

Hinweis
Einige Behandlungen werden von den Krankenkassen teilweise oder sogar ganz bezahlt, andere Therapiekosten müssen privat übernommen werden. Daher ist es wichtig, sich vor Beginn einer Behandlung zu informieren und mit der eigenen Krankenkasse abzustimmen. Auch der zuständige Therapeut kann Ihnen zu möglichen Kosten wichtige Hinweise geben.
Bei der Schreibweise wird der besseren Lesbarkeit halber ausschließlich die männliche Form verwendet, es werden jedoch selbstverständlich immer sowohl Männer als auch Frauen angesprochen.

Die Liste ist alphabetisch angeordnet.