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Für Eltern von schlaganfallbetroffenen Kindern

Anmeldung zum Basisseminar am 21.03.2012 in Hattingen

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1. Eltern:

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* Name:

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* Vorname: Adresse: Telefon: Fax:

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* E-Mail: Mobil:

Diabetiker: ja nein

Vegetarier: ja nein

Liegt eine Nahrungsmittelallergie vor? Wenn ja, welche:

2. Angehörige

Name: Vorname: Verwandschaftsgrad: Adresse: Telefon: Fax: E-Mail:

Vegetarier: ja nein

Liegt eine Nahrungsmittelallergie vor? Wenn ja, welche:

3. Betroffenes Kind:

Name: Vorname: Geburtsdatum:

Wann hat Ihr Kind den Schlaganfall erlitten im Mutterleib während der Geburt

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in welchem Alter