Schlaganfallhilfe
Notfallwissen
Kindlicher
Schlaganfall

Newsletter

Web Content Anzeige Web Content Anzeige

Notfallmanagement und die Risikokommunikation im hausärztlichen Bereich

Die Hausarztbefragung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

Etwa ein Drittel der Patienten, die mit einem akuten Schlaganfall in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wählen den Hausarzt als ersten medizinischen Ansprechpartner (Daten der Qualitätssicherungs-Register).
Im Rahmen des Konzepts „Jeder Schlaganfall ist ein Notfall" wird die direkte Einweisung des Patienten mit Schlaganfall-Verdacht in ein geeignetes Krankenhaus gefordert. Die Aufgabe des Hausarztes in der Akutphase des Schlaganfalls wird u.a. darin gesehen, dieses Konzept und damit die umgehende Einweisung der Patienten in ein Krankenhaus zu unterstützen.

Etwa ein Drittel der Patienten, die mit einem akuten Schlaganfall in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wählen den Hausarzt als ersten medizinischen Ansprechpartner (Daten der Qualitätssicherungs-Register). Im Rahmen des Konzepts „Jeder Schlaganfall ist ein Notfall" wird die direkte Einweisung des Patienten mit Schlaganfall-Verdacht in ein geeignetes Krankenhaus gefordert. Die Aufgabe des Hausarztes in der Akutphase des Schlaganfalls wird u.a. darin gesehen, dieses Konzept und damit die umgehende Einweisung der Patienten in ein Krankenhaus zu unterstützen. Über die Einstellung des Hausarztes hierzu und zur tatsächlichen Praxis des Managements des akuten Schlaganfalls im hausärztlichen Bereich sind dagegen wenige Daten vorhanden. Eine wichtige Aufgabe des Hausarztes liegt zudem in der Identifizierung und Aufklärung von Risikopatienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie in der Risikofaktorenbehandlung und -kontrolle. Auch in diesem Bereich liegen nur wenige systematische Untersuchungen vor.

Ziel der von 2005 bis 2006 in Kooperation mit dem Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster durchgeführten Querschnittstudie war die Untersuchung der Einstellungen der niedergelassenen Ärzte zum akuten Schlaganfall und ihrer Einweisungsstrategien im Notfall sowie der Praxis der Risikokommunikation bei kardiovaskulären Erkrankungen im hausärztlichen Bereich. Unterstützungsmöglichkeiten für den niedergelassenen Arzt sollen aufgezeigt werden.

Ergebnisse

395 (Antwort-Rate: 55,3 Prozent) niedergelassene Allgemeinmediziner, Internisten und Neurologen nahmen an der standardisierten postalischen Befragung in zwei ländlichen (Arnsberg und Lüdenscheid) und zwei städtischen (Dortmund und Münster) Regionen teil.
Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 49,5 Jahre, 23 Prozent waren weiblich und die mittlere Berufserfahrung der Ärzte lag bei 14 Jahren.

  • 96 Prozent der Befragten stimmten der Aussage, dass jeder Schlaganfall ein medizinischer Notfall ist zu.
  • Ebenso fand die Aussage, dass die transitorische ischämische Attacke (TIA) ein medizinischer Notfall ist, bei 88 Prozent der Ärzte Zustimmung.
  • Weniger als die Hälfte (48,1 Prozent) der befragten Ärzte benutzt derzeit standardisierte Risikoscores um Risikopatienten für Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Praxis zu identifizieren. Gründe für die Nicht-Nutzung der Scores waren insbesondere der benötigte Zeitaufwand (38 Prozent).
  • Die Mehrheit der Teilnehmer nutzt zur Patientenaufklärung Broschüren von Fachgesellschaften (56 Prozent) oder Pharmafirmen (53 Prozent). Insbesondere Verständlichkeit, Handlichkeit und ein nicht beängstigender Schreibstil ist den Ärzten wichtig.

Fazit

Die niedergelassenen Ärzte spielen bei der Kommunikation der Risikofaktoren, aber auch der Symptome von Herz-Kreislauf-Erkrankungen eine zentrale Rolle. Insbesondere durch eine verstärkte Entwicklung von bedarfsgerechten Informationsmaterialien können Ärzte in ihrer Arbeit unterstützt und die Versorgung von Schlaganfall-Patienten optimiert werden. Die Hausarztbefragung zeigt hier ein wichtiges Handlungsfeld für zukünftige Aktivitäten der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe auf.

Zu dem Hausarztsurvey gibt es zwei Veröffentlichungen in Stroke: Stroke.2007;38:1298.) und in der Aktuellen Neurologie.

Web Content Anzeige Web Content Anzeige

Notfallmanagement

Zeitdruck nach Symptombeginn

Jeder Schlaganfall ist ein Notfall! Der Zeitdruck nach Symptombeginn ist größer als beim Herzinfarkt, da nur innerhalb der ersten drei bis  4,5 Stunden realistisch Hirnsubstanz gerettet und die Folgen des Schlaganfalls und gegebenenfalls der Grad der Behinderung eingeschränkt werden kann. Die Outcomeverbesserungen bei der Lyse sind stark zeitabhängig. Das Hauptaugenmerk liegt daher in der Verkürzung der präklinischen Zeit nach Auftreten der Symptome.

Jeder Schlaganfall ist ein Notfall! Der Zeitdruck nach Symptombeginn ist größer als beim Herzinfarkt, da nur innerhalb der ersten drei bis  4,5 Stunden realistisch Hirnsubstanz gerettet und die Folgen des Schlaganfalls und gegebenenfalls der Grad der Behinderung eingeschränkt werden kann. Die Outcomeverbesserungen bei der Lyse sind stark zeitabhängig (1). Das Hauptaugenmerk liegt daher in der Verkürzung der präklinischen Zeit nach Auftreten der Symptome.

 

Literaturangabe

  1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Leawandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 Mar 6; 363(9411):768-74.

Als Sofortmaßnahme die Notrufnummer wählen

Aus logistischen Gründen sollte generell sofort der Notruf über die 112 gewählt werden. 

In Bayern erreichen Sie die zuständige Feuerwehr-Einsatzzentrale oder die Integrierte Leitstelle für Rettungsdienst und Feuerwehralarmierung jederzeit (über Festnetz und Mobilfunk) unter der gebührenfreien Notrufnummer "112". Die zuständige Rettungsleitstelle, soweit noch keine Integrierte Leitstelle für Rettungsdienst und Feuerwehralarmierung aufgebaut ist, erreichen Sie jederzeit unter der Rufnummer "19222"  (Rettungsleitstelle)

Auch im Saarland sollen die Notrufe mit dem Aufbau einer integrierten Notrufleitstelle bis 2012 vereinfacht werden. Darin sollen die bisher getrennten Alarmierungsstrukturen von Feuerwehr und Rettungsdienst zusammengeführt werden. Derzeit ist der Rettungsdienst im Saarland aus allen Ortsnetzen unter der 19222 erreichbar.

Auch bei einer TIA Rettungsdienst alarmieren

Der Zeitdruck beim Schlaganfall ist noch gravierender als beim Herzinfarkt, da die Symptome in der Regel nicht mit starken Schmerzen verbunden sind ist der Leidensdruck des Patienten ist allerdings geringer.

Eine Alarmierung des Rettungsdienstes ist auch nötig, wenn die Symptome flüchtig sind und nach einiger Zeit rückläufig erscheinen. Hinter diesen immer noch als TIA (transistorisch ischämische Attacke) bezeichneten flüchtigen Symptomen stehen zeitabhängig in bis zu 90 Prozent Schlaganfälle mit cerebralem Zelltod. Die Amaurosis fugax ist per Definition eine TIA. Ein sofortiger Transport in ein Krankenhaus ist auch bei einer TIA dringend nötig. Der Notarzt entscheidet vor Ort, wohin der Patient gebracht wird und ob für den Transport ärztliche Begleitung notwendig ist (dies ist nicht immer der Fall).

Die klassische TIA sollte daher ebenfalls entweder sofort in einer Klinik mit Stroke Expertise vorgestellt oder innerhalb von 24 Stunden umfassend neurologisch abgeklärt werden.

Wegen häufig auftretender Schluckstörungen darf der Patient nichts mehr essen oder trinken und sollte auch keine Tabletten mehr einnehmen. Wichtig ist, für den Notarzt bzw. die Klinik eine Liste bereitzulegen, welche Medikamente der Patient regelmäßig einnimmt. Außerdem ist es sehr sinnvoll, wenn der Patient ins Krankenhaus begleitet wird. Wegen der extrem häufigen Sprachstörungen sind für die Ärzte im Krankenhaus Informationen von Angehörigen besonders wichtig.

Web Content Anzeige Web Content Anzeige

Stroke Units

Sichere Qualität

Nach aktueller wissenschaftlicher Datenlage ist die Versorgung des Schlaganfalls in einer auf die Schlaganfall-Behandlung spezialisierten Klinik vorzuziehen. Demnach sollte auf eine fachgerechte Zuweisung geachtet werden. Nach den länderspezifischen Rettungsgesetzen müssen Patienten "in die nächst gelegene geeignete Klinik" gebracht werden.

Nach aktueller wissenschaftlicher Datenlage ist die Versorgung des Schlaganfalls in einer auf die Schlaganfall-Behandlung spezialisierten Klinik vorzuziehen.

Demnach sollte auf eine fachgerechte Zuweisung geachtet werden. Nach den länderspezifischen Rettungsgesetzen müssen Patienten "in die nächst gelegene geeignete Klinik" gebracht werden. Beim Schlaganfall ist bei einem nicht vital bedrohten Fall ggf. ein weiterer Anfahrtsweg in Kauf zu nehmen, um die Prognose zu verbessern.

In Deutschland ist die Bezeichnung "Stroke Unit" oder auch "Schlaganfall-Station" gesetzlich nicht geschützt. Eine leitliniengerechte Schlaganfall-Behandlung ist also nicht automatisch garantiert. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) hat daher gemeinsam mit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ein Zertifizierungsverfahren für Schlaganfall-Stationen entwickelt, in dem Strukturqualitätskriterien (z.B. 24-Std.-Anwesenheit eines Neurologen, kontinuierliche Überwachung (Monitoring) von  Herzrhythmus, Temperatur, Blutdruck und Sauerstoff, 24-Std.-Computertomografie etc.) und auch Prozessqualitätskriterien (z.B. leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsstandards) systematisch geprüft werden.

Ziel ist es, die Qualität von Schlaganfall-Stationen zu fördern und in einem unabhängigen Zertifizierungsverfahren nachzuweisen und transparent nach außen darzulegen. Schlaganfall-Stationen werden in einem professionellen Verfahren in Anlehnung an standardisierte Qualitätsmanagement-Systeme zertifiziert. Durch die Zertifizierung soll der Qualitätsstandard auf deutschen Stroke Units dauerhaft dargestellt, gesichert und kontinuierlich angehoben werden.

Mit dem Zertifikat werden Stroke Units ausgezeichnet, die nach definierten Qualitätsrichtlinien arbeiten. Inzwischen hat sich das Zertifizierungsverfahren in Deutschland gut etabliert und soll in der aktualisierten Form möglichst flächendeckend umgesetzt werden.

Das Zertifizierungsverfahren in Deutschland

Durch eine kontinuierliche Überprüfung der Qualitätsstandards seit Einführung des Zertifizierungsverfahrens hat sich die Schlaganfall-Behandlung auf Stroke Units deutlich verbessert.

Um das Zertifizierungsverfahren für die Zukunft zu stärken und an den bisherigen Erfolg anzuknüpfen, haben die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und die Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe gemeinsam das Verfahren zur Zertifizierung von Stroke Units auf eine neue Basis gestellt.

Mit dem Wechsel zu einer neuen Zertifizierungsgesellschaft soll in Zukunft mehr Servicequalität, verbunden mit hoher Professionalität und fachlicher Kompetenz geboten werden. Im Auftrag der DSG und der Stiftung führt die LGA InterCert GmbH als akkreditierte Zertifizierungsgesellschaft die Zertifizierung von Stroke Units durch.

Die LGA InterCert GmbH ist ein Unternehmen der TÜV Rheinland-Unternehmensgruppe mit Standort in Nürnberg und gehört zu den ältesten und erfahrensten deutschen Zertifizierungsgesellschaften. Sie ist seit 13 Jahren auf dem Gebiet der Zertifizierung von medizinischen Einrichtungen in Deutschland und darüber hinaus auch im europäischen Ausland tätig. Sie betreut gegenwärtig ca. 1.000 Klienten im medizinischen Bereich und verfügt auch über Zulassungen für die Zertifizierung zu nahezu allen gängigen Standards im Gesundheitswesen.

Mit Wiederaufnahme des Verfahrens durch die LGA InterCert GmbH wurden inzwischen 15 medizinische Auditoren für die Zertifizierung aus dem Kreis der Schlaganfall-Experten ausgewählt und fachlichen Schulungen unterzogen.

In diesem Zusammenhang möchten wir darauf aufmerksam machen, dass die früheren Zertifikate, die von der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe erteilt wurden (SDSH-Zertifikate und SU-Zert-Zertifikate), von nun an ebenfalls einer verpflichtenden Zertifizierung nach den neuen Kriterien unterliegen.

Ab 1. Januar 2012 existieren für die Zertifizierungen regionaler und überregionaler Stroke Units neue Zertifizierungsanträge. Die Zertifizierungskriterien haben sich in einigen Bereichen geändert; sie sind ausführlich in dem Antrag beschrieben. Dieser Antrag gilt auch für telemedizinisch vernetzte  Schlaganfall-Einheiten. Am Ende des Antrags findet sich noch ein Leitfaden für die jährliche Durchführung interner Audits.

Den aktuellen Anforderungskatalog und Antrag zum Zertifizierungsverfahren der regionalen, überregionalen und telemedizinisch vernetzten Stroke Units finden Sie hier (2 MB; Word-Dokument).

Comprehensive Stroke Unit

Unter dem Begriff „comprehensive stro­ke unit" versteht man  eine Schlaganfall-Station, in der die Akutt­herapie der Schlaganfall-Patienten mit der frühen Mobilisations- und Rehabilitationsbehandlung kombiniert wird.

Die Verschmelzung dieser beiden Therapie­prinzipien hat nach Auswertung der Studienlage zu sehr guten  Behandlungser­gebnissen geführt.

Einige größere zertifizierte Stroke-Units in Deutschland haben daher bereits begonnen, den monitorisierten Stroke-Unit-Betten räumlich weitere, nicht mit Monitoren ausgestattete Betten anzufü­gen, um die frühe Mobilisationsbehandlung in intensiver Form ohne Unterbre­chung fortzusetzen oder erneut aufzugrei­fen, vor allem bei den besonders schwer betroffenen Schlaganfall-Patienten.

Aus diesem Grund hat die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft zusammen mit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe und der LGA-InterCert Kriterien zur  zusätzlichen Zertifizierung der Comprehensive Stroke Units entwickelt.
(Quelle:  Nervenarzt 2011 · 82:778–784)

Der zusätzliche Antrag auf Zertifizierung für Comprehensive Stroke Units (cSU) (erweiterte Stroke Unit) enthält die zusätzlichen Kriterien, wenn eine regionale oder überregionale Stroke Unit als Comprehensive Stroke Unit zertifiziert werden soll.

Den Zusatzantrag für Comprehensive Stroke Units finden Sie hier (1,2 MB; Word-Dokument).

Für weitere Informationen und Ihre Fragen

Wenden Sie sich bitte an:

LGA InterCert GmbH 
Birgit Fehrle
Tillystr. 2
90431 Nürnberg

Telefon: +49 (0) 911 - 655 4156
E-Mail:   birgit.fehrle@de.tuv.com
Internet: www.lga-intercert.com

Web Content Anzeige Web Content Anzeige

Die Therapie

im Krankenhaus

Innerhalb der ersten drei Stunden nach Auftreten der Symptome kann eine intravenöse Lysetherapie durchgeführt werden. Dieses Therapiefenster kann nach neuesten Studienergebnissen  in Einzelfällen und bei intraarteriellen Lysen auf 4,5 bis sechs Stunden ausgeweitet werden, die Ergebnisse der Behandlung werden aber zeitabhängig bei der intravenösen Lyse immer schlechter (NNT nach 90 Min. 4; NNT nach sechs Stunden 45).

Innerhalb der ersten drei Stunden nach Auftreten der Symptome kann eine intravenöse Lysetherapie durchgeführt werden. Dieses Therapiefenster kann nach neuesten Studienergebnissen in Einzelfällen und bei intraarteriellen Lysen auf 4,5 bis sechs Stunden ausgeweitet werden, die Ergebnisse der Behandlung werden aber zeitabhängig bei der intravenösen Lyse immer schlechter (NNT nach 90 Min. 4; NNT nach sechs Stunden 45 (1)).

Insgesamt werden in ca. 50 Prozent der Kliniken in den ADSR-Registern,die an der ADSR-Datenpoolung zwischen 2000 und 2005 teilnahmen (2) intravenöse Thrombolysen durchgeführt. Derzeit erhalten in den regionalen Schlaganfallregistern der ADSR zwischen 7–10 Prozent aller Patienten mit der Diagnose Hirninfarkt eine intravenöse Thrombolysebehandlung (2008). Der Prozentsatz lysierter Patienten nimmt in den letzten Jahren kontinuierlich zu, wie das Beispiel aus dem Schlaganfallregister Nordwest-Deutschland verdeutlicht.

Literaturangabe

  1. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Leawandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004 Mar 6; 363(9411):768-74.
     
  2. Heuschmann P, Hermanek P, Elsner S et al. Methods and results of the combined data analyses of the German Stroke Registers Study Group (ADSR) between 2000 and 2005. Nervenheilkunde 2009; 28: 108–113

Komplikation der Lyse

Eine gefürchtete Komplikation der Lyse ist die intrazerebrale Blutung, die in 7,5 Prozent der Fälle symptomatisch ist (Plazebo 1,9 Prozent symptomatische Hirnblutung nach ischämischem Insult) und in 5,7 Prozent letal endet (Plazebo 0,7 Prozent letal) (Analyse aus NINDS und ECASS II). Aber es gibt einen klaren statistischen Zusammenhang zwischen dem Erfolg einer Lysetherapie und der Anzahl Lysen, die eine Klinik durchführt (1).

Literaturangabe

  1. Heuschmann PU, Berger K, Misselwitz B. Hermanek P, Leffmann C, Adelmann M, Buecker-Nott HJ, Rother J, Neundoerfer B, Kolominsky-Rabas PL. Frequency of thrombolytic therapy in patients with acute ischemic stroke and the risk of in-hospital mortality: the German Stroke Registers Study Group. Stroke. 2003 May; 34(5): 1106-13.

Lysiert eine Klinik weniger als fünf Patienten im Jahr, so liegt die Mortalität bei 24,1 Prozent gegenüber 9,4 Prozent Mortalität in Kliniken, in denen mehr als fünf Patienten lysiert werden (die Mortalität bei nicht lysierten Patienten im gleichen Beobachtungszeitraum liegt bei 8,1 Prozent).
Daher ist besonders die Auswahl einer Klinik mit einer hohen Fallzahl im Schlaganfall-Bereich an sich und einer relativ hohen Lysefallzahl wichtig. Dies ist in den von der Deutschen Schlaganfall Gesellschaft und  der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zertifizierten  Schlaganfall-Stationen (Stroke Units) gewährleistet.
Unabhängig von der Lysebehandlung ist die möglichst schnelle Behandlungsentscheidung für jeden Schlaganfall-Patienten von Vorteil.

Eine Behandlung auf einer nach den Vorgaben der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und  Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe zertifizierten Stroke Unit garantiert:

  • eine kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter,
  • ein standardisiertes Diagnostik- und Behandlungsprotokoll im interdisziplinären Team und
  • den frühen Beginn rehabilitativer Maßnahmen.

Gestaffeltes rehabilitatives Programm nach stationärem Aufenthalt

Ein gestaffeltes rehabilitatives Programm ist auch nach dem stationären Aufenthalt sinnvoll. Die Neuroplastizität des Gehirns ist auch bei älteren Menschen größer als man bisher angenommen hat. Deshalb sind auch ambulante rehabilitative Maßnahmen aussichtsreich, wobei häufig auch die Familie vor Ort eine erhebliche unterstützende Funktion hat. Besonderes Augenmerk liegt auf der Klärung des individuellen Risikoprofils der Patienten und auf die Abstimmung und Einstellung der weiterführenden Therapie. Für jeden Patienten wird das genau auf ihn abgestimmte Behandlungskonzept gefunden und mit ihm besprochen. Dabei spielen eine besondere Rolle (nach den Leitlinien der dt. Gesellschaft für Neurologie):

  • Einstellung des Blutdrucks: Der Blutdruck nach der Akutphase des Schlaganfalls muss besonders sorgfältig eingestellt werden. Abhängig von der Risikofaktorenkonstellation sollten Werte von 90 mmHg diastolisch und 140 mmHg systolisch nicht überschritten werden dürfen. Gerade bei Schlaganfall-Patienten mit einem häufig seit Jahren bestehenden Hochdruck ist dies oft schwierig und eine Frage der kontinuierlichen ambulanten Begleitung und Steuerung durch den Hausarzt.
  • Einstellung des Zuckers: Auch bei der Einstellung des Zuckers ist die langfristige und stabile Einstellung gefragt, die ohne den Hausarzt nicht umsetzbar ist, wobei die Gewichtsreduktion häufig eine wesentliche Rolle spielt.
  • Senkung der Blutfettwerte: Neben der medikametösen Therapie spielt die Reduktion des Körpergewichtes und die sportliche Betätigung eine wichtige Rolle. Die Zusammenarbeit und damit auch die Compliance des Patienten zu fördern ist hierbei ein wichtiges Ziel. Die Inhibition der Thrombozytenaggregation hat sich bei einer Vielzahl von Patienten in der Sekundärprävention bewährt und findet als evidenzbasierte Therapie in den weltweiten Leitlinien ihren Niederschlag. Patienten mit kardiogenen Emboliequellen sollten wenn keine Kontraindikation besteht antikoaguliert werden.

Web Content Anzeige Web Content Anzeige

Studien, Literatur und Wissenschaftliches

 

In den letzten Jahren wird die Evidenz zunehmend in den Mittelpunkt ärztlichen Handelns gestellt.

Hier finden Sie Literaturhinweise/Quellen zu Stroke Units und zu Hintergründen der Lysetherapie.

In den letzten Jahren wird die Evidenz zunehmend in den Mittelpunkt ärztlichen Handelns gestellt.

Nach Sackett et al. (1) ist unter evidenzbasierter Medizin (EBM) zu verstehen: EBM ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medi- zinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung (www.ebm-netzwerk.de).
Das bedeutet, dass nicht nur der best verfügbaren externen Evidenz Bedeutung zugemessen wird, sondern dass die individuelle klinische Expertise und die medizinische Versorgung eines individuellen Patienten genauso wichtig sind. Nur die Kombination aller drei Faktoren macht evidenzbasierte Medizin aus.

Literaturangabe

  1. Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Soc Med. 1995 Nov; 88(11):620-4.
     

Literaturhinweise/Quellen zu Stroke Units und zu Hintergründen der Lysetherapie

(ohne Anspruch auf Vollständigkeit)

Stroke Units:

  • Pamela Seenan, Marita Long, and Peter Langhorne StrokeUnits in Their Natural Habitat: Systematic Review of Observational Studies, Stroke, Jun 2007; 38: 1886 - 1892.
  • Hai Feng Zhu, Nancy N. Newcommon, Mary Elizabeth Cooper, Teri L. Green, Barbara Seal, Gary Klein, Nicolas U. Weir, Shelagh B. Coutts, Tim Watson, Philip A. Barber, Andrew M. Demchuk, Michael D. Hill for the Calgary Stroke Program Impact of a Stroke Unit on Length of Hospital Stay and In-Hospital Case Fatality, Stroke, Jan 2009; 40: 18 – 23
  • Julie Bernhardt, Numthip Chitravas, Ingvild Lidarende Meslo, Amanda G. Thrift, and Bent Indredavik Not All Stroke Units Are the Same: A Comparison of Physical Activity Patterns in Melbourne, Australia, and Trondheim, Norway, Stroke, Jul 2008; 39: 2059 - 2065.
  • Admitting Acute Ischemic Stroke Patients to a Stroke Care Monitoring Unit Versus a Conventional Stroke Unit (A Randomized Pilot Study) Sulter et al. Stroke 2003;34:101-104
  • Role of Monitoring in Management of Acute Ischemic Stroke Patients Cavallini et al. Stroke 2003;34:2599-2603
  • Stroke Unit Care Combined With Early Supported Discharge (Long Term Follow Up of a Randomized Controlled Trial) Fjaertoft et al. Stroke 2003;34:2687-2692
  • Stroke Unit Trial: 10-Years-Follow-Up Indredavik et al. Stroke 1999;30:1524-1527

Lyse:

  • Heuschmann P, Hermanek P, Elsner S et al. Methods and results of the combined data analyses of the German Stroke Registers Study Group (ADSR) between 2000 and 2005. Nervenheilkunde 2009; 28: 108–113
  • ECASS-Studie von Herrn Prof. Hacke et al:New England Journal of Medicine (2008 25, 359, 1317-1329)
  • Intravenous Thrombolysis With recombinant Tissue Plasminogen Activator for Acute Hemispheric Stroke (ECASS) Hacke et al. JAMA 1995;274:1017-1025
  • Tissue Plasminoge Activator for Acute Ischemic Stroke (NINDS) N Engl J Med 1995;333:1581-1587
  • Randomised Double-blind Placebo-controlled Trial of Thrombolytic Therapy with Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke Hacke et al. Lancet 1998;352:1245-1251
  • Early recanalization in Acute Ischemic Stroke Saves Tissue at Risk defined by MRI Jansen et al. Lancet 1999;353.2036-2037
  • Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke- A Review  Schellinger et al. Crit. Care Med. 2001;29:1819-1825
  • Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke (Cochrane Review) Wardlaw et al. Cochrane database Syst Rev Issue 2000;3
  • The Desmetoplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS)   Hacke et al. Stroke 2005;36:66-73

Web Content Anzeige Web Content Anzeige

Diagnostik

im Krankenhaus

Da die Outcomeverbesserungen bei der Lyse stark zeitabhängig sind, ist eine möglichst schnelle diagnostische Abklärung wichtig.

Die Symptome des Schlaganfalls treten plötzlich auf:

  • Halbseitenschwäche und/oder Gefühlsstörungen (auch wenn auf einzelne Gliedmaßen beschränkt)
  • Sprach- und Sprechstörungen
  • Sehstörungen
    • Monukoläre Blindheit
    • Hemianopsie
    • Doppelbilder, Oszillopsien
  • Schwindel (klassisches Symptom in Kombination mit anderen Herdsymptomen)
  • Sehr starker Kopfschmerz

Aufgeteilt nach Versorgungsgebieten treten folgende Symptome auf:

  • Karotisstromgebiet:
    • Hemi/Monoparese
    • Aphasie, Apraxie, Hemineglect
    • Hemianopsie
    • Monokuläre Blindheit, Amaurosis fugax
    • Hemihypästhesie
    • Blicklähmung (Déviation conjugée)
  • Vertebrobasiläres Stromgebiet:
    • Dysarthrie, Dysartrophonie
    • Nystagmus
    • Gekreuzte oder ungekreuzte sensomotorische Parese
    • Doppelbilder
    • Hemianopsie
    • Koordinationsstörungen
    • Bewusstseinstörungen
    • Pupillenstörungen (z.B. Horner-Syndrom)

Da die Outcomeverbesserungen bei der Lyse stark zeitabhängig sind (Hacke et al., Lancet 2004, Hacke et. NEJM 2008), ist eine möglichst schnelle diagnostische Abklärung wichtig. Dabei steht die zerebrale Bildgebung im Vordergrund. Bei einem Schlaganfall-Patienten, dessen Symptombeginn nur wenige Stunden zurückliegt, wird im Einzelfall die Indikation für eine Lyse geprüft. Daher ist jede Klinik darauf bedacht, innerhalb der ersten 60 Minuten nach Einlieferung

  • die Anamnese erhoben zu haben,
  • eine neurologische und eine internistische Untersuchung,
  • eine Mindestlaboranalyse (kleines Blutbild, Gerinnung, Blutzucker, Elektrolyte) und
  • eine cerebrale Bildgebung (CT, MRI)

durchgeführt zu haben. Aufgabe der Bildgebung ist der Ausschluss einer Blutung und eines schweren Schlaganfalls. Der Stellenwert der Infarktfrühzeichen als Kriterium ist umstritten, zum Beispiel für die Thrombolyse.
Zur Aufnahme gehört nach EO- und DSG-Leitlinie:

  • ein EKG zum Auschluss von Herzrhythmusstörungen als Ursache des Schlaganfalls
  • ein Röntgen Thorax zum Auschluss von kardialen Dekompensationszeichen
  • eine Dopplersonografie (extra- und transkraniell)

Nach allen Untersuchungen wird entschieden, ob der Patient stationär aufgenommen werden muss und wenn ja, in welchem stationären Setting er am besten zu behandeln ist (Intensivstation? Stroke Unit? Normalstation?). Im weiteren stationären Verlauf schließen sich noch folgende Untersuchungen an:

  • weitere Laboranalysen zum Auschluss z.B. einer Fettstoffwechselstörung, aber auch von Gerinnungsstörungen und anderen pathologischen Blutwertveränderungen (BZ-Tagesprofil)
  • Echokardiographie zum Auschluss einer kardiogenen Emboliequelle
  • Langzeit-EKG zum Ausschluss intermittierende emboligene Rhythmusstörungen
  • Langzeit-RR zum Ausschluss einer Hypertonie

Je nach Befund können weitere Untersuchungen wie MRI (MR-Angio, Diffusions-MR) oder auch konventionelle Angiographien nötig sein.